Abordaje del Hematoma Subdural en el Contexto de la Infusión Continua de Treprostinil

• TITULO : Abordaje del Hematoma Subdural en el Contexto de la Infusión Continua de Treprostinil
• AUTOR : Safain M, Shepard M, Riesenburger R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Successful Management of an Acute Subdural Hematoma in a Patient Dependent on Continuous Treprostinil Infusion Therapy
• CITA : Journal of Neurosurgery 118(4): 753-756, Abr 2013
• MICRO : Si bien la terapia subcutánea continua con treprostinil se considera una contraindicación para la craneotomía, los autores refieren el caso de una paciente con un hematoma subdural en expansión que fue evacuado exitosamente, sin complicaciones hemorrágicas, a pesar de la continuidad del tratamiento con el análogo de la prostaciclina.

Introducción

El treprostinil, un análogo de la prostaciclina, es un vasodilatador y un inhibidor de la agregación plaquetaria. La principal indicación del treprostinil es la hipertensión arterial pulmonar (HAP). Los autores recuerdan que antes de la introducción de la terapia con prostaciclina, a principios de la década de 1990, la HAP era una enfermedad de evolución fatal, con una mediana de supervivencia de 2.5 años. El tratamiento con este fármaco se asoció con mejoras sustanciales, en términos pronósticos. El esquema tradicional de la terapia con treprostinil consiste en la administración por vía subcutánea en infusión continua.

Sin embargo, por ser un antiagregante plaquetario, el treprostinil también se asocia con diversos efectos adversos. La prostaciclina es un estimulante de la adenilato ciclasa de las plaquetas, cuya consecuencia es el aumento de los niveles de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). El resultado final es la menor fijación de fibrinógeno a los receptores respectivos en la superficie de las plaquetas y la inhibición de la agregación plaquetaria, con lo cual el riesgo de hemorragia se incrementa.

Los pacientes anticoagulados sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos presentan un riesgo particularmente alto de complicaciones; diversos estudios evaluaron la forma de revertir los efectos de la heparina o la warfarina, pero poco se sabe acerca del abordaje de los enfermos tratados con treprostinil que serán sometidos a neurocirugía de urgencia. De hecho, hasta la fecha no se ha publicado ningún artículo sobre los efectos del tratamiento con treprostinil en los pacientes en quienes se realiza una craneotomía. La interrupción de la terapia con treprostinil antes de la cirugía de urgencia parece una opción razonable; sin embargo, este abordaje puede asociarse con complicaciones importantes, eventualmente fatales, de la HAP. Debido a que el treprostinil es un vasodilatador pulmonar agudo, la interrupción del tratamiento puede inducir deterioro rápido de las variables hemodinámicas en la circulación pulmonar; la restauración de la terapia no siempre permite recuperar los beneficios que se habían obtenido con la infusión de prostaciclina.

En el presente trabajo, los autores describen un paciente con un hematoma subdural agudo tratado quirúrgicamente en forma exitosa, a pesar de la continuidad del tratamiento con treprostinil.

Descripción del caso

La paciente, de 77 años con antecedentes de HAP, recibía treprostinil en infusión subcutánea continua y warfarina. Acudió a la consulta luego de una caída; la tomografía computarizada (TC) realizada en otro centro mostró un hematoma subdural agudo de 3 mm, sobre la convexidad frontoparietal derecha. El rango internacional normatizado (RIN) inicial era de 3; éste se corrigió por medio de la administración de 10 mg de vitamina K y dos unidades de plasma fresco congelado. Una nueva TC, realizada ocho horas más tarde, mostró expansión del hematoma subdural a 1.2 cm, motivo por el cual la paciente fue transferida a la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Tufts Medical Center. Al momento del ingreso, la paciente presentaba 15 puntos en la escala de coma de Glasgow; no tenía compromiso neurológico. En ese momento, el RIN era de 1.4. La paciente recibió otra unidad de plasma fresco congelado, con lo cual el RIN se redujo a 1.3. Los neumonólogos sugirieron no interrumpir el tratamiento con treprostinil, con el objetivo de evitar el deterioro pulmonar.

Al día siguiente, la paciente presentó letargo agudo y hemiparesia izquierda y debió ser intubada; la TC de urgencia reveló aumento del tamaño del hematoma subdural a 1.8 cm. Fue llevada al quirófano para ser sometida a la evacuación quirúrgica del coágulo. La infusión de treprostinil nunca se interrumpió.

Se efectuó craneotomía frontotemporoparietal derecha amplia y se drenó el hematoma. Un vaso de la piamadre sangraba intensamente, pero se logró la coagulación con electrocauterización bipolar. Se colocó un drenaje subdural. Durante el procedimiento, la hemostasia se logró sin dificultades; la enferma no presentó nuevas complicaciones hemorrágicas.

La paciente continuó con la terapia con treprostinil por vía subcutánea. A los tres meses de la intervención, la enferma tenía recuperación neurológica completa; la TC realizada en ese momento confirmó la resolución del hematoma subdural.

Discusión

Hasta ahora, ningún estudio analizó la evolución de pacientes con hemorragia intracraneal, tratados con treprostinil. La terapia con heparina y warfarina puede revertirse rápidamente en aquellas situaciones en las que se requieren cirugías de urgencia; en este contexto, el riesgo de eventos trombóticos es bajo. En cambio, la interrupción de la infusión continua con treprostinil puede asociarse con deterioro pulmonar grave, incluso letal.

La paciente referida en el presente artículo presentó expansión del hematoma subdural, antes y después de la normalización del RIN con plasma fresco congelado y vitamina K. En 32 horas, el hematoma aumentó de 1.2 cm a 1.8 cm. Una vez internada en la UCI se optó por la conducta expectante, a pesar de que la información en conjunto sugiere que los hematomas subdurales de más de 10 mm deben ser drenados. De no haber sido por la terapia con treprostinil, seguramente en esta enferma se habría optado, también, por la cirugía.

Sin embargo, debido al deterioro neurológico y a la expansión del hematoma subdural, su evacuación era inevitable. La transfusión de plaquetas no se consideró útil debido a que el treprostinil inhibiría su agregación. El procedimiento, inesperadamente, pudo llevarse a cabo sin complicaciones; durante la cirugía se logró la hemostasia sin dificultades.

Aunque la experiencia no es suficiente para establecer recomendaciones firmes en este escenario, los expertos consideran que de enfrentar una situación similar, probablemente indicarían la craneotomía antes de que el paciente presente deterioro neurológico.

Conclusiones

La paciente descrita en la presente ocasión sugiere que el tratamiento con treprostinil no representa una contraindicación absoluta para la craneotomía, en los enfermos con hemorragia intracraneal que pone en peligro sus vidas. Sin duda, la experiencia de otros centros ayudaría a establecer pautas terapéuticas apropiadas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología