Uso de Parches de Capsaicina al 8% para Prevenir el Dolor en el Sitio de Infusión Subcutánea de Treprostinil

• TITULO : Uso de Parches de Capsaicina al 8% para Prevenir el Dolor en el Sitio de Infusión Subcutánea de Treprostinil
• AUTOR : Libri V, Gibbs J, Anand P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Capsaicin 8% Patch for Treprostinil Subcutaneous Infusion Site Pain in Pulmonary Hypertension Patients
• CITA : British Journal of Anaesthesia 112(2): 337-347, Nov 2013
• MICRO : En un estudio que incluyó a 11 pacientes con hipertensión pulmonar, no se hallaron datos firmes de que el uso de parches de capsaicina al 8% disminuya de manera significativa el dolor en el sitio de infusión subcutánea de treprostinil.

 

Introducción y objetivos

La hipertensión pulmonar (HTP) es una enfermedad potencialmente mortal que se caracteriza por un aumento de la resistencia de las arterias pulmonares que, finalmente, lleva a la insuficiencia ventricular derecha terminal y a la muerte. No se cuenta al día de hoy con tratamientos eficaces, seguros y bien tolerados para el enfoque de esta afección.

El treprostinil sódico es un análogo de la prostaciclina que se emplea para mejorar los síntomas en los pacientes con HTP. El fármaco puede ser administrado en goteo continuo intravenoso o de manera subcutánea mediante un catéter implantado en la piel y conectado a una microbomba de infusión. Esta última forma de administración puede producir un dolor local intenso e hipersensibilidad cutánea neurogénica al estimular a los receptores de prostaciclina en los terminales nerviosos nociceptivos de la piel. Los efectos adversos locales son a menudo responsables de la imposibilidad para lograr una dosificación adecuada e, inclusive, son causa frecuente de la interrupción del tratamiento. El momento de aparición del dolor, así como su intensidad y duración varían de forma amplia entre los diferentes individuos, pero suele ser más notorio en las primeras 2 semanas de tratamiento. Una amplia variedad de fármacos demostró tener eficacia limitada en la terapéutica del dolor local. La capsaicina al 8% en parches se utiliza para el tratamiento del dolor asociado con neuralgia posherpética y con otras neuropatías periféricas, con excepción de la neuropatía diabética. Esta preparación de capsaicina en dosis altas produce la sobreestimulación y desensibilización de los terminales nerviosos de la piel, que se tornan incapaces de responder a estímulos nociceptivos. Luego de una hora de la aplicación del parche se obtiene analgesia local hasta por 3 meses, con un efecto máximo después de 1 o 2 semanas. El objetivo de los investigadores fue establecer si la aplicación de un parche de capsaicina al 8% en el sitio de administración de treprostinil por vía subcutánea, puede evitar la aparición de dolor local.

 

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio unicéntrico, a doble ciego, cruzado, aleatorizado y controlado, en el Hammersmith Hospital, Imperial College Healthcare NHS Trust (Londres, Reino Unido). Se incluyeron 11 pacientes (MÁS ADELANTE ACLARA QUE SI BIEN TAMIZARON 13, SOLO 11 SE INCLUYERON Y ALEATORIZARON, ES DECIR 2 NI ENTRARON EN EL ESTUDIO) con HTP en tratamiento con dosis estables de treprostinil durante al menos 8 semanas y con antecedentes de dolor en el sitio de infusión subcutánea del fármaco. Se instruyó a los pacientes para seguir su tratamiento habitual con treprostinil en infusión subcutánea continua durante la duración del estudio, a través de un catéter insertado preferentemente en un cuadrante inferior del abdomen. Asimismo, se les solicitó que cambiaran la posición del catéter los días en que concurrían a la consulta hospitalaria y, según necesidad, en sus hogares, de acuerdo con su rutina programada. Se dividió aleatoriamente a los participantes en 2 grupos. El primer grupo recibió la aplicación durante 60 minutos de un parche de capsaicina al 8% en el sitio en el que, con posterioridad, se realizó la inserción del catéter de infusión subcutánea de treprostinil. Al segundo grupo se le aplicó, a manera de control, un parche inerte junto con crema de capsaicina al 0.075% para provocar eritema y ardor local, similar a los que causa el parche de capsaicina al 8% (a diferencia de los parches en estudio, la capsaicina en crema a dosis bajas requiere varias aplicaciones diarias durante semanas para producir una disminución del dolor). El ocultamiento del tipo de parche utilizado se mantuvo, además, mediante su aplicación por personal especializado distinto de los investigadores y manteniendo al paciente con los ojos vendados durante el procedimiento. El proceso se repitió, en todos los casos, en el día 5 y, ante cualquier eventual reposicionamiento del catéter, hasta el día 28. Luego de un período de reposo farmacológico de entre 7 y 26 días, se cruzaron los tratamientos de ambos grupos (capsaicina 8% por control y viceversa) durante un lapso idéntico de 28 días. Durante el estudio se evaluó la respuesta al tratamiento en forma personal en cada visita, mediante entrevistas telefónicas y mediante un registro diario llevado a cabo por cada individuo. Como medida cuantitativa se empleó la Numerical Pain Rating Scale (NPRS). Los puntajes de la NPRS van de 0 (sin dolor) a 10 (máximo dolor imaginable). Asimismo, se evaluó la impresión subjetiva de mejoría por medio de la escala Patient Global Impression of Change (PGIC), que va de -3 (mucho peor) a +3 (mucho mejor), con el 0 que representa la ausencia de cambio clínico. Otras mediciones adicionales fueron la estimulación local con algodón, calor, monofilamentos y otros materiales, como también la medición de flujos sanguíneos locales por Doppler. El uso de analgésicos sistémicos (antiinflamatorios no esteroides, opiáceos, paracetamol) y tópicos (como crema con capsaicina al 0,025% y al 0.075%), así como de otros tratamientos para la HTP se permitieron durante el estudio. Para el análisis de los datos se utilizaron pruebas estadísticas específicas. A partir de estimaciones bayesianas se establecieron los valores de p, con los intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

 

Resultados

De los 11 pacientes aleatorizados, 3 se retiraron durante el primer período de 28 días debido a los efectos adversos del parche de capsaicina al 8% (eritema, ardor, sensibilidad al calor). Todos los participantes experimentaron efectos similares, aunque ninguno fue grave y, en todos los casos, desaparecieron dentro de las 48 h con aplicación de frío local o antiinflamatorios. El criterio principal de valoración fue la diferencia promedio de puntaje NPRS entre los dos tratamientos. La media resultó inferior en el grupo tratado con capsaicina al 8% (-1.47 puntos, IC 95%: -2.59 a -0.38, p = 0.01) en el análisis por protocolo. Sin embargo, al efectuarse el análisis por intención de tratar no se obtuvo significación estadística para afirmar que la diferencia entre ambos tratamientos sea distinta a cero (-0.86 puntos, IC 95%: -2.91 a 1.15, p=0.2761). También se realizó un análisis exploratorio post hoc, con la exclusión de un paciente cuyas respuestas habían sido opuestas al del resto de la cohorte (informe de mayor dolor con la capsaicina al 8%) debido a que reposicionó erróneamente el catéter de infusión fuera del área de aplicación del parche en 3 oportunidades. Mediante este análisis por intención de tratar se obtuvo una diferencia a favor del parche con capsaicina al 8% con significación estadística (-1.45 puntos, IC 95% -2.49 a -0.36, p=0.0094). Las variables estadísticas de administración concomitante de analgésicos sistémicos o locales y el número de reposiciones del catéter no modificaron el puntaje de NPRS en ningún grupo de tratamiento. Con el análisis del puntaje de PGIC tampoco se halló diferencias entre los tratamientos, al igual que la estimulación con diferentes elementos, a excepción de la sensibilidad al dolor térmico que se vio aumentada en los pacientes tratados con capsaicina al 8%. El flujo evaluado por Doppler aumentó en el sitio de aplicación de la capsaicina al 8%, lo cual confirmó su actividad.

 

Discusión

El treprostinil, administrado de forma crónica mediante infusión subcutánea, es una opción terapéutica para los pacientes con HTP, pero hasta en el 80% de los casos provoca efectos adversos locales como dolor en el sitio de infusión, que llevan a la interrupción del tratamiento en el 5% al 23% de los individuos. En este estudio se analizó el efecto del tratamiento con parches de dosis elevadas de capsaicina para controlar el dolor causado por la infusión de treprostinil en pacientes con HTP. Los efectos adversos de los parches de capsaicina al 8% fueron principalmente de tipo irritante local, y pudieron ser tratados, en su mayor parte, mediante frío local y analgésicos sistémicos. En cuanto al criterio principal de valoración según el análisis por intención de tratar, no se halló una diferencia con significación estadística entre los puntajes de PGIC entre los grupos de tratamiento y control.

Conclusión

Al interpretar los resultados, los autores subrayan la necesidad de considerar la muestra pequeña de pacientes y el caso del individuo que no cumplió en repetidas oportunidades las instrucciones del protocolo. Asimismo, agregan que al evaluar los pacientes que cumplieron con las indicaciones, se alcanzó una reducción de los puntajes de dolor en el 85% de los sujetos que finalizaron el estudio; 6 de los participantes solicitaron continuar con el tratamiento con capsaicina al 8% más allá de la finalización del ensayo. Los investigadores concluyen que los indicios de eficacia en el tratamiento del dolor con capsaicina ameritan la realización de estudios adicionales con la inclusión de un mayor número de participantes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Tratamiento del dolor