La Ventilación Mecánica en el Paciente con Traumatismo

• TITULO : La Ventilación Mecánica en el Paciente con Traumatismo
• AUTOR: Arora S, Singh P, Trikha A
• TITULO ORIGINAL : Ventilatory Strategies in Trauma Patients
• CITA : Journal of Emergencies, Trauma and Shock 7(1): 25-31, Ene 2014
• MICRO : El paciente traumatizado requiere con frecuencia asistencia respiratoria mecánica con diversas estrategias de ventilación, de acuerdo con los órganos comprometidos, incluidos el cerebro y las lesiones pulmonares tanto directas como indirectas.

Introducción y objetivos

La lesión pulmonar en los pacientes con traumatismos puede ocurrir por efectos directos o como consecuencia de los efectos secundarios de las lesiones en otros órganos, como por ejemplo, la embolia grasa debida a la fractura de un hueso largo y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) secundario a un proceso sistémico, como la sepsis o las transfusiones masivas. En algunas situaciones especiales, como el traumatismo encefalocraneano (TEC), el requerimiento de ventilación mecánica se debe al cerebro lesionado y no al pulmón. El objetivo de este artículo fue familiarizar al lector con las diversas estrategias ventilatorias utilizadas en los pacientes con traumatismos, de acuerdo con los órganos comprometidos. Se incluyen situaciones especiales, tales como el TEC y las quemaduras, y se discuten modos especiales y nuevas estrategias de ventilación.

Compromiso pulmonar en diferentes traumatismos

El traumatismo de tórax puede desembocar en complicaciones, como el tórax inestable, el neumotórax, la fístula broncopleural, la ruptura traqueobronquial y la contusión pulmonar. La lesión a las estructuras óseas del tórax puede llevar a insuficiencia respiratoria por disfunción de los músculos respiratorios, o puede provocar un inadecuado movimiento torácico debido al dolor. En la mayor parte de los pacientes con tórax inestable, una analgesia adecuada (bloqueo torácico epidural, bloqueo intercostal, bloqueo paravertebral, catéter pleural) y una fisioterapia respiratoria sistemática para eliminar secreciones de la vía aérea son suficientes. La asistencia respiratoria mecánica (ARM) está reservada para los pacientes con contusión pulmonar o SDRA con gases sanguíneos anormales (pO2 < 60 mm Hg y pCO2 > 60 mm Hg). El neumotórax requiere solamente la colocación de un tubo de toracostomía, especialmente si el paciente debe recibir ARM.

La presencia de una fístula broncopleural puede requerir el cierre del tubo de toracostomía durante la inspiración y su apertura durante la espiración, para minimizar la fuga del aire. Los casos graves de fístula broncopleural pueden necesitar estrategias especiales de ventilación, como equiparar las presiones intrapleurales con la presión positiva al final de la expiración (PEEP), la ventilación pulmonar independiente, la ventilación con alta frecuencia oscilatoria (VAFO) o la ventilación unipulmonar.

La ruptura traqueobronquial se presenta con disnea, neumomediastino y neumotórax, que no puede resolverse con un tubo de toracostomía. La cirugía es el tratamiento definitivo. La ventilación pulmonar independiente puede utilizarse en el posoperatorio para proteger la anastomosis bronquial.

La contusión pulmonar lleva a la ruptura del esqueleto fibroelástico del pulmón. Las consecuencias se manifiestan no sólo en el pulmón directamente afectado, sino en el pulmón contralateral. La respuesta inflamatoria sistémica (activación del complemento, aumento de las citoquinas inflamatorias y disminución de la inmunidad celular) se ve incrementada por la ARM.

Todos los mecanismos descritos llevan a la disminución de la distensibilidad pulmonar, lo que hace necesario el uso de presiones elevadas para la ARM. Las presiones altas conducen al barotraumatismo (lesión debida a la alta presión), al volutraumatismo (lesión debida a la sobredistensión de los alvéolos) y al traumatismo debido a la apertura y el cierre repetidos del alvéolo. Estos fenómenos se denominan lesión pulmonar asociada con el respirador (LPAR).

La ventilación a presión positiva intermitente (VPPI) es la modalidad más comúnmente utilizada en la contusión pulmonar. La meta de ventilación en estos pacientes es una ventilación protectora del pulmón, con FiO2 bajas (preferiblemente < 0.6), presión de meseta < 28 a 30 cmH2O y volúmenes corrientes pequeños (< 6 ml/kg) para prevenir la LPAR, aun cuando los parámetros fisiológicos (SpO2, CO2 y pH) permanezcan moderadamente anormales; se recomienda mantener una PaO2 de 60 a 80 mm Hg, una SpO2 de 90%, una PEEP de 14 a 16 cmH20 y una PaCO2 en rangos hipercápnicos, siempre que el pH sea mayor de 7.20. La ventilación no invasiva (VNI) a presión positiva puede ser utilizada en algunos pacientes, en la forma de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o de presión positiva en 2 niveles en la vía aérea (BiPAP). El traumatismo abdominal puede causar dolor grave y producir respiraciones superficiales y retención de secreciones respiratorias, con mayor riesgo de neumonía. La ARM precoz ha demostrado que puede disminuir la incidencia de neumonía, aunque si la ARM se prolonga por más de 5 días, aumenta el riesgo de neumonía tardía. La analgesia epidural puede ser beneficiosa y la permeabilización adecuada de la vía aérea es imprescindible. Los pacientes con TEC requieren generalmente ARM debido a la insuficiencia respiratoria secundaria a coma, apnea, lesiones torácicas o SDRA. El principal objetivo de la ARM en el TEC ha sido mantener niveles bajos de PaCO2 para prevenir la hipertensión intracraneal por vasodilatación cerebral. Las recomendaciones de ARM para los pacientes con TEC incluyen la hiperventilación profiláctica transitoria (hasta 25 mm Hg) si hay hipertensión intracraneal, a partir del segundo día del TEC, y con monitorización de la saturación de O2 yugular. En caso de que coexista el TEC y el SDRA, el control de la PaCO2 es prioritario, aun si implica el uso de volúmenes corrientes altos. El mantenimiento de la oxigenación puede requerir niveles de PEEP que comprometan la circulación cerebral por varios mecanismos: sobredistensión alveolar con hipoventilación, transmisión de la PEEP hacia las cavidades cardíacas derechas (con aumento de la presión yugular y compromiso del retorno venoso cerebral) e hipovolemia. La posición de la cabeza en la línea media y con una elevación de 30º sobre el plano optimiza el drenaje venoso cerebral. Cuando se requieren niveles muy altos de PEEP para mantener la oxigenación cerebral, pueden utilizarse nuevas estrategias de ARM. La ventilación de alta frecuencia ha demostrado ser útil para mejorar la oxigenación, disminuir las presiones de la vía aérea y disminuir la presión intracraneana en el paciente con TEC y SDRA. La insuflación traqueal de gas, la VPPI con remoción extracorpórea de CO2, la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), la ventilación en posición prona y la VAFO pueden ser técnicas útiles. Los pacientes quemados pueden requerir ARM por compromiso de la vía aérea superior o por lesión pulmonar directa (lesión tóxica del endotelio capilar, edema pulmonar y broncoespasmo). En las últimas décadas ha habido un incremento en el uso precoz de la ARM para el paciente quemado. La intubación endotraqueal es útil, además, para realizar una limpieza de la vía aérea cuando existe quemadura directa de ésta. Estrategias de ventilación La VNI está indicada en los pacientes con estabilidad hemodinámica, sin traumatismo facial; la VNI puede ser iniciada rápidamente en el paciente quemado, antes de que aparezcan los signos de compromiso de la vía aérea. Pueden ser necesarias estrategias especiales de ventilación en los pacientes con SDRA o con traumatismo de tórax, cuando no se puede lograr una adecuada oxigenación con el máximo apoyo de la ARM convencional. La ventilación pulmonar independiente permite la contención intrapulmonar de líquidos nocivos, de secreciones inflamatorias y de sangre de un pulmón; puede lograrse con un tubo intratraqueal de doble luz o con un obturador bronquial. Pueden aplicarse diferentes niveles de PEEP y diferentes frecuencias para ventilar cada pulmón en forma independiente. El concepto de pulmón abierto fue elaborado en la década de 1990. Se basa en la idea de mantener abiertos los alvéolos, tanto durante la inspiración como durante la espiración, lo que disminuye el riesgo de barotraumatismo y de volutraumatismo en los alvéolos normales. La VAFO y la ventilación con liberación de la vía aérea (VLVA) pueden realizar esta modalidad, con características diferentes. La VLVA permite la respiración espontánea del paciente, lo que disminuye el trabajo respiratorio, y se ha visto que contribuye al reclutamiento de alvéolos. La VLVA puede producir inestabilidad hemodinámica; está contraindicada en el paciente que no respira espontáneamente y en aquél con enfermedad bronquial obstructiva grave. El principio básico de la VAFO es mantener una presión media constante en la vía aérea, que estabilice los alvéolos abiertos, mientras se entrega un volumen corriente muy bajo a una frecuencia muy alta. Las recomendaciones para el uso de la VAFO incluyen un requerimiento de FiO2 > 70%, con una PEEP > 14 cmH2O y un pH < 7.25, con un volumen corriente > 6 ml/kg y una presión de meseta > 30 cmH2O. El mecanismo de intercambio gaseoso en la VAFO pasa de la convección a la difusión e incluye fenómenos como el mezclado convectivo lateral, el pendelluft (flujo asincrónico entre los alvéolos por asimetría en la impedancia del gas), la dispersión de Taylor, la ventilación colateral y las oscilaciones cardiogénicas. Para ejercer un efecto beneficioso, la VAFO requiere un reclutamiento alveolar amplio para evitar la aparición de atelectasias. Otros efectos adversos incluyen la inestabilidad hemodinámica, el volutraumatismo, el barotraumatismo y el neumotórax.

Otras nuevas estrategias de ventilación para el paciente con traumatismo incluyen la ventilación de alta frecuencia percusiva, el ECMO, la ventilación asistida por computadora, la ventilación de soporte adaptativo y la ventilación líquida parcial. Las estrategias complementarias incluyen la posición prona y la administración de óxido nítrico.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica