Papel de la Capsaicina en el Tratamiento del Dolor Neuropático

• TITULO : Papel de la Capsaicina en el Tratamiento del Dolor Neuropático
• AUTOR : Derry S, Rice A, Moore R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Topical Capsaicin (High Concentration) for Chronic Neuropathic Pain in Adults
• CITA : Cochrane Database of Systematic Reviews , Feb 2013
• MICRO : Una aplicación única de un parche de alta concentración de capsaicina (8%) brinda analgesia significativa por hasta 12 semanas en pacientes con dolor crónico secundario a neuralgia posherpética o neuropatía por VIH. Aún debe definirse sus repercusiones en caso de uso prolongado y repetido.

Introducción

El dolor neuropático es una consecuencia de lesiones del sistema nervioso central o periférico. Entre las causas se mencionan el accidente cerebrovascular, la esclerosis múltiple, las lesiones de la médula espinal, la neuropatía diabética, la neuralgia postherpética y las cirugías.

Los productos de uso local se indican en pacientes con neuropatías periféricas o localizadas. Estos fármacos se explican en forma externa y se absorben a través de la piel, con escasa absorción o distribución sistémica, a diferencia de los productos de aplicación transdérmica.

Las cremas con bajas dosis de capsaicina no han resultado convincentes para el enfoque de pacientes con dolor neuropático, por lo cual solo se encuentran disponibles parches al 8%. El tratamiento se realiza mediante la colocación de un parche en el área dolorosa; cada dispositivo incluye 640 µg de capsaicina por centímetro cuadrado, pero puede ser recortado para superficies pequeñas, o bien puede optarse por el uso simultáneo de hasta 4 parches en áreas de mayores dimensiones. Se emplea previamente un anestésico local debido a la posibilidad de desencadenar una sensación local de quemazón; tras el lavado y secado posterior de la piel, el parche se ubica durante 30 a 60 minutos, con ulterior remoción y nuevo lavado de la superficie cutánea. La terapia puede repetirse después de 12 semanas cuando es necesario.

La capsaicina es el principio activo presente en los pimientos y se une con los nociceptores presentes en la piel, a predominio del receptor TRVP. Si bien el efecto inicial consiste en la apertura de los canales de sodio, con inducción de despolarización y de la producción de potenciales de acción, la aplicación repetida da lugar a un efecto de desfuncionalización a largo plazo. Esta acción puede incluso provocar degeneración reversible de las terminales nerviosas. Entre los eventos adversos relacionados con la terapia con capsaicina se citan los efectos no deseados a nivel local (eritema, quemazón), con escasa probabilidad de efectos sistémicos.

Métodos

La presente revisión tuvo por objetivo el análisis de la información acerca de la eficacia y tolerabilidad de la aplicación tópica de altas concentraciones de capsaicina (8%) para el enfoque del dolor neuropático en pacientes adultos. Se pesquisaron estudios controlados, aleatorizados y con diseño a doble ciego, con al menos 10 participantes adultos en cada grupo de tratamiento, en las bases de datos Cochrane, Embase y Medline.

El criterio principal de valoración de eficacia fue la mejoría clínica, definida como una reducción no menor del 50% en el dolor o medidas cualitativas equivalentes. Los criterios secundarios incluían la cantidad de participantes con eventos adversos, la proporción de casos de abandono del tratamiento. Los datos se analizaron por parte de dos revisores independientes, con evaluación de los potenciales sesgos por medio de la valoración de la aleatorización, el diseño ciego y la presencia de información incompleta, entre otros parámetros. La mejoría de los síntomas de dolor neuropático tras una única aplicación se analizó por medio de la escala Patient Global Impression of Change. Los datos reunidos para las 8 a 12 semanas de la terapia se consideraron información de primer nivel, mientras que los datos a lo largo de las semanas dos a ocho o dos a once se definieron como información de segundo nivel, junto con la cantidad o la proporción de participantes con reducción del dolor no menor del 30% ó 50% con respecto al nivel inicial.

La heterogeneidad se cuantificó con el estadístico I2. El metanálisis de los datos se completó con un modelo de efectos fijos, con aplicación de un modelo de efectos aleatorios en presencia de heterogeneidad clínicamente significativa. Se calcularon los cocientes de riesgo (risk ratio), así como el número necesario de pacientes a tratar (NNT)

Resultados

Se incluyeron en la revisión seis estudios (n = 2 073). Cinco de los 6 ensayos se consideraron de calidad metodológica 4/5 de acuerdo con el Oxford Quality Score. Ninguno de los protocolos se consideró con elevado riesgo de sesgos.

En cuatro de los estudios, el dolor neuropático se atribuía a neuralgia postherpética (n = 1 272); en estos pacientes, todos los criterios de valoración de eficacia fueron significativamente superiores para el uso de capsaicina en comparación con los grupos de control. Tanto en la semana 8 como en la semana 12 de tratamiento, se demostró un efecto significativamente mayor de la terapia con concentraciones elevadas de capsaicina con respecto al uso de dosis menores (NNT de 8.8 y 7.0, en ese orden). En relación con la información de segundo nivel, la magnitud del efecto de la terapia fue similar para la reducción del dolor no menor del 30% ó del 50% en el lapso de las semanas 2 a 8 o bien de las semanas 2 a 12.

En otros dos protocolos se incluyeron 801 pacientes con dolor neuropático secundario a neuropatía por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Al considerar ambos ensayos, la aplicación local de capsaicina se correlacionó con una reducción global de la intensidad del dolor neuropático no menor al 30% a lo largo de 2 a 12 semanas, con un NNT de 11.

En relación con los eventos adversos, se trató en la mayor parte de efectos transitorios y de intensidad leve a moderada. Las reacciones adversas más frecuentes La incidencia de eventos adversos graves fue similar en los grupos de tratamiento y en los sujetos de control (4.1% contra 3.2%, en ese orden). Aunque las tasas de abandono del tratamiento como consecuencia de eventos adversos no difirieron entre los grupos, se advirtió que la interrupción anticipada de la terapia por falta de eficacia fue más frecuente entre los pacientes que recibieron placebo. No se registraron casos de mortalidad atribuidos al tratamiento en ninguno de los protocolos.

Discusión y conclusiones

De acuerdo con los investigadores, una aplicación única de un parche de alta concentración de capsaicina (8%) brinda analgesia significativa por hasta 12 semanas en pacientes con dolor crónico secundario a neuralgia posherpética o neuropatía por VIH. La información de primer nivel que puede considerar confiable permitió estimar un NNT de 6 a 9 casos a las 8 a 12 semanas. Los resultados podrían compararse con un NNT de 5.4 a lo largo de 12 semanas para la terapia de la neuralgia postherpética con 600 mg de pregabalina, informado en estudios previos. Por otra parte, dado que se dispone de escasos ensayos comparativos, esta terapia tópica con capsaicina puede definirse como una estrategia destacada para inducir analgesia en pacientes con neuropatía por VIH.

El tratamiento del dolor crónico se caracteriza por resultar eficaz en una proporción pequeña de los enfermos. Sin embargo, los beneficios de esta terapia superan a la inducción de analgesia, ya que incluyen la mejoría del sueño, la reducción de la astenia y la depresión, así como la optimización global de la calidad de vida, entre otros.

El uso local de capsaicina al 8% se vinculó con reacciones locales no deseadas, las cuales, de todos modos, se resolvieron rápidamente después de una aplicación única.

Por consiguiente, aunque la aplicación local de altas concentraciones de capsaicina parece resultar menos eficaz que la administración de gabapentina o pregabalina en sujetos con neuralgia postherpética, las comparaciones se limitan en función de la escasez de información. De este modo, en el marco de los altos costos de las aplicaciones únicas o repetidas, se postula que la capsaicina en altas concentraciones para uso local podría indicarse cuando otras estrategias disponibles no han resultado útiles. Aún cuando la eficacia ha sido definida, no se han definido los potenciales riesgos de la utilización repetida a largo plazo, como las consecuencias sobre la inervación epidérmica.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor