Empleo de Anticolinérgicos u Onabotulinumtoxina A en la Incontinencia de Orina de Urgencia

• TITULO : Empleo de Anticolinérgicos u Onabotulinumtoxina A en la Incontinencia de Orina de Urgencia
• AUTOR : Visco A, Brubaker L, Meikle S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Anticholinergic Therapy Vs. OnabotulinumtoxinA for Urgency Urinary Incontinence
• CITA : New England Journal of Medicine 367(19): 1803-1813, Nov 2012
• MICRO : No se hallaron diferencias significativas entre los fármacos anticolinérgicos y la inyección de onabotulinumtoxina A en la reducción de los episodios de incontinencia ni en la calidad de vida de las mujeres con incontinencia urinaria de urgencia.

Introducción

La incontinencia urinaria de urgencia (IUU) se caracteriza por la pérdida impredecible de orina; esta enfermedad afecta al 19% de las mujeres mayores en los EE.UU. El tratamiento tradicional consiste en los fármacos anticolinérgicos, aunque las pruebas en favor de una droga sobre otra son poco concluyentes. La onabotulinumtoxina A (OA) es una alternativa para la IUU resistente a los anticolinérgicos, aunque puede asociarse con el vaciado incompleto de la vejiga, situación que requiere cateterismo vesical.

El presente ensayo aleatorizado comparó un fármaco anticolinérgico por vía oral con una inyección de OA en el músculo detrusor en mujeres con IUU.

Métodos

El presente estudio clínico tuvo un diseño aleatorizado, multicéntrico, a doble ciego y controlado con placebo e involucró a pacientes con IUU moderada o grave, que no habían recibido OA, solifenacina, darifenacina ni cloruro de trospio. Fueron excluidas las mujeres con volumen residual de orina de 150 ml o más. Las participantes fueron aleatorizadas para recibir 5 mg/día del anticolinérgico solifenacina, por vía oral (con un aumento posterior de la dosis o el cambio a cloruro de trospio, otro fármaco anticolinérgico), a una inyección de solución salina en el músculo detrusor o, bien, a placebo, por vía oral, y a una inyección de OA en el sitio mencionado. El control de las pérdidas se evaluó mediante el Patient Global Symptom Control (PGSC). El tratamiento por vía oral se interrumpió a los 6 meses. Las pacientes con buen control sintomático (puntaje de 4 o más en el PGSC) fueron seguidas por 6 meses más para evaluar la duración del efecto de la intervención.

El criterio principal de valoración fue el cambio en la cantidad de episodios de incontinencia en los 6 meses de duración del estudio, informados en períodos de 3 días. Otros criterios de valoración abarcaron la proporción de pacientes con reducción de más del 75% de la frecuencia de episodios de incontinencia y las puntuaciones de la escala PGSC y en el Overactive Bladder Questionnaire Short Form y de otros instrumentos que analizaron la calidad de vida de las participantes como el Pelvic Floor Distress Inventory Short Form, el Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form y el Patient Global Impression of Improvement (PGI-I).También se evaluó la seguridad y la tolerabilidad de las intervenciones.

Para los análisis de eficacia se utilizó la población por intención de tratar y para el análisis principal se utilizó un modelo lineal mixto.

Resultados

Doscientas cuarenta y nueve participantes fueron aleatorizadas; en 241 de ellas se contó con datos disponibles. El promedio de episodios de incontinencia por día, al comienzo del estudio, fue de 5.0. El 41% de las pacientes nunca había recibido tratamiento anticolinérgico.

El promedio de reducción de los episodios de incontinencia por día, durante los 6 meses de ensayo, fue de 3.4 para el grupo tratado con anticolinérgicos y de 3.3 para el grupo que recibió la inyección de OA; esta disminución se mantuvo a lo largo de esta franja temporal. La mayor frecuencia de episodios al inicio se asoció con una mayor reducción de éstos. Entre las mujeres que recibieron OA, la resolución completa de la IUU fue significativamente más frecuente (27% frente a 13% en las participantes tratadas con anticolinérgicos). Ambos grupos mostraron mejoría en los síntomas de IUU y en la calidad de vida, según los instrumentos utilizados, sin diferencias significativas respecto del tratamiento recibido. El tiempo transcurrido hasta la respuesta inicial tampoco varió significativamente y se ubicó aproximadamente en el primer mes.

En cuanto a los eventos adversos, la xerostomía fue más frecuente entre las participantes que recibieron anticolinérgicos. La cateterización vesical y la presencia de infecciones del tracto urinario, en cambio, fueron más prevalentes entre las mujeres que habían recibido una inyección de OA. Los eventos graves fueron poco frecuentes y no se atribuyeron a los tratamientos, según el equipo de investigación.

En el sexto mes de seguimiento, el 71% del grupo de anticolinérgicos y el 70% de las pacientes que recibieron la inyección de OA presentaron un control adecuado de los síntomas, sin necesidad de otros tratamientos, ajenos al protocolo. Luego de la discontinuación de la terapia por vía oral, más participantes presentaron recaídas en el grupo de anticolinérgicos. A los 12 meses, el 25% de las pacientes de dicho grupo, frente al 38% del otro grupo de tratamiento, presentó un control sintomático adecuado.

Discusión

Tanto el tratamiento con anticolinérgicos como la inyección de OA mejoraron significativamente el número de episodios diarios de IUU, sin diferencias entre sí en este parámetro. Sin embargo, las pacientes que recibieron OA tuvieron mayores probabilidades de que los síntomas se resolvieran. Las medidas de calidad de vida no variaron significativamente entre los grupos. La frecuencia de determinados efectos adversos también varió según el tratamiento: la xerostomía fue más común en el grupo de anticolinérgicos, mientras que el vaciado incompleto de la vejiga y las infecciones urinarias prevalecieron entre las mujeres tratadas con OA. La frecuencia de xerostomía fue algo mayor que la de otros trabajos al respecto; sin embargo, este evento no se asoció con mayor abandono del protocolo. Por otro lado, la retención de orina sí suele ser preocupante ante el uso de OA, por lo que para este estudio se eligió una dosis relativamente baja de la toxina. Esta conducta se asoció con menor incidencia de vaciado vesical incompleto; además, arrojó resultados positivos. Por su parte, la gran reducción en la frecuencia de episodios de incontinencia observada en este trabajo, en comparación con la de la bibliografía disponible, puede deberse a que se eligieron mujeres con IUU moderada a grave.

Conclusión

No se hallaron diferencias significativas entre los fármacos anticolinérgicos y la inyección de OA en la reducción de los episodios de incontinencia ni en la calidad de vida de las mujeres con IUU. La elección de los fármacos debe tener en cuenta las particularidades de cada paciente y el perfil de efectos adversos de cada alternativa.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología