Tratamiento y Seguimiento de las Infecciones Urinarias Febriles en los Niños

• TITULO : Tratamiento y Seguimiento de las Infecciones Urinarias Febriles en los Niños
• AUTOR : Montoni G, Tullus K, Hewitt I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Febrile Urinary Tract Infections in Children
• CITA : New England Journal of Medicine 365(3): 239-250, Jul 2011
• MICRO : En esta reseña se analizan los puntos controvertidos referidos principalmente a la evaluación y tratamiento inicial de las infecciones urinarias febriles; así como las intervenciones subsiguientes.

Introducción

Se estima que aproximadamente del 7% al 8% de las mujeres y el 2% de los varones presentan una infección urinaria (IU) durante los primeros 8 años de vida; de las cuales las febriles tienen su incidencia más alta en el primer año de vida en ambos sexos y las afebriles ocurren principalmente en las mujeres mayores de 3 años. Después del período de lactancia, las IU se confinan a la vejiga y se acompañan de síntomas locales y se tratan fácilmente. Por el contrario, la presencia de fiebre aumenta la posibilidad de compromiso renal y se asocia con una probabilidad mayor de alteraciones nefrológicas subyacentes y un riesgo mayor de cicatrices renales, con la consiguiente morbilidad a largo plazo. La pielonefritis aguda es la infección bacteriana más común en pediatría y en los lactantes se vincula con síntomas graves. En los últimos años se cuestionó el enfoque tradicional de estudiar extensamente y realizar profilaxis antibiótica a largo plazo en las IU confirmadas. En esta reseña se analizan los puntos controvertidos referidos principalmente a la evaluación y tratamiento inicial de las IU febriles; así como las intervenciones subsiguientes.

Conceptos actuales y pasados

En la década de 1970 surgió el concepto de la nefropatía por reflujo vesicoureteral (RVU) asociada a pielonefritis y cicatrices renales tardías. A partir de entonces, a todos los niños con antecedentes de IU febriles se los evaluó rutinariamente para detectar anomalías de la vía urinaria y con frecuencia se les indicó profilaxis antibiótica a largo plazo; mientras que la corrección quirúrgica del RVU se constituyó en el tratamiento estándar. Sin embargo, en estudios realizados en la década de 1980, se encontró una prevalencia elevada de cicatrices renales antes de iniciar el tratamiento; mientras que la aparición de nuevas cicatrices y la progresión de las existentes fueron bajas y no se relacionaron con el reflujo persistente o los episodios infecciosos. A partir de estos hallazgos surgió un tema que se discute hoy en día como es la distinción entre el daño renal primario que precede a la infección y las cicatrices relacionadas con la IU. Las técnicas ecográficas prenatales permitieron el reconocimiento de anomalías renales (riñones displásicos) y del tracto urinario (RVU) intraútero. Actualmente y, a diferencia de los estudios anteriores que indicaban que el daño renal secundario a la pielonefritis adquirida era la causa más común de enfermedad renal crónica en los niños, los hallazgos ecográficos prenatales apuntan a una enfermedad intrínseca renal.

Consecuencias a largo plazo

Se estima que aproximadamente el 60% de los niños con IU febriles evaluados durante o justo después de la infección presentan alteraciones en los centellogramas renales con ácido dimercaptosuccínico marcado con tecnesio 99 (DMSA), que se relacionan con localización parenquimatosa (pielonefritis). De ellos, del 10% al 40% tendrán cicatrices renales permanentes no relacionadas con la edad. Los riesgos médicos a largo plazo de cicatrices relacionadas con la infección en riñones previamente sanos no se dilucidaron completamente y se realizaron pocos estudios de seguimiento basados en la población. Los pocos ensayos prospectivos efectuados mostraron una tasa disminuida de consecuencias a largo plazo; aunque se ven limitados por el seguimiento relativamente corto. Por el contrario, los estudios retrospectivos indicaron que las cicatrices renales relacionadas con las IU conllevan un riesgo clínicamente significativo, con tasas elevadas subsecuentes de enfermedad renal crónica (hasta un 20%), hipertensión (20% al 40%) y preeclampsia (10% al 20%). Sin embargo, estas investigaciones retrospectivas se ven limitadas por el sesgo de referencia por el cual los centros especializados posiblemente no vean a la mayoría de los pacientes que tienen IU febriles no complicadas; por el reclutamiento antes de la disponibilidad masiva de la ecografía prenatal y por la presunción de algunas de ellas de que la enfermedad renal crónica y el RVU se debía al antecedente de IU, aunque no se hayan documentado. Los registros sobre niños con enfermedad renal terminal y trasplante no evaluaron específicamente a las IU febriles como factor de riesgo de enfermedad renal crónica y los datos de las enfermedades primarias son retrospectivos y no se diagnosticaron uniformemente.

Fisiopatología de la pielonefritis y la formación de cicatrices renales

Los riñones y la vía urinaria están generalmente libres de gérmenes. Cuando se produce la invasión bacteriana de los riñones, aparece la inflamación localizada, lo cual desencadena la respuesta inmune innata mediante múltiples vías. Si la infección del parénquima renal es limitada en tiempo y extensión, se produce la recuperación completa; pero si continúa, puede llevar a la aparición de cicatrices renales. Sin embargo, no se han dilucidado completamente los factores predisponentes de las cicatrices renales.

Tratamiento del episodio agudo

El tratamiento antibiótico es fundamental en las IU agudas y para evitar la localización parenquimatosa de la infección. Las recomendaciones de 1999 de la American Academy of Pediatrics establecen la terapia antibiótica parenteral y la internación solo en los niños gravemente enfermos, deshidratados o que no toleran la vía oral. Así, en concordancia con los estudios existentes, los antibióticos orales pueden ser apropiados en los niños mayores de 1 mes con un primer episodio febril de IU y sin las situaciones mencionadas. La elección del antibiótico depende de los patrones de resistencia de una institución o región dada. Los antibióticos orales más utilizados son las cefalosporinas y la amoxicilina más ácido clavulánico.

Intervenciones después de una IU

La primera vez que se utilizó la profilaxis antibiótica empíricamente fue en 1950, pero los primeros ensayos controlados datan de fines de 1960. No obstante, en los estudios recientes se cuestionó el valor de la profilaxis antibiótica. Según los autores de esta reseña, es cuestionable el papel de la profilaxis en los niños sin RVU o con RVU grado I o II, dado que la tasa de recurrencia de la infección es del 3% al 8% por año sin profilaxis. En cambio, en los niños con RVU grado III a V, que tienen una tasa de reinfección mucho más alta, del orden del 28% al 37%, la profilaxis parece más adecuada, especialmente en las niñas. No hay datos sobre la duración óptima de la profilaxis; pero en la mayoría de los estudios prospectivos, el período de tratamiento fue de 1 a 2 años. En un metanálisis reciente publicado en 2010 de 11 ensayos, con 2 046 pacientes no se avaló el uso de profilaxis antibiótica; aunque no se realizó un análisis de subgrupo según el grado de RVU. Se considera necesaria la realización de investigaciones que evalúen a los pacientes según la gravedad del RVU.

El RVU puede corregirse quirúrgicamente por reimplante del uréter o por inyección endoscópica, próxima a la unión vesicoureteral, de un material que se expande. La tasa de resolución del RVU es del 98.1% con la cirugía de tipo abierto y del 83% con la inyección endoscópica después de una única inyección, pero hay pocos datos sobre la duración de los efectos del tratamiento endoscópico.

Métodos por imágenes después de la primera IU febril

La ecografía renal, la cistouretrografía miccional (CUGM) y el centellograma renal con DMSA fueron los métodos por imágenes de elección, con el objeto de detectar malformaciones obstructivas, RVU y daño renal. Sin embargo, no hay consenso sobre cuáles malformaciones, grado de RVU y grado de daño renal son importantes para detectar.

La ecografía es un método no invasivo que permite demostrar anomalías anatómicas; mientras que solo detecta el RVU indirectamente, por ejemplo mediante la dilatación del tracto urinario o la presencia de alteraciones ecográficas. No permite detectar el RVU de bajo grado, la pielonefritis o las cicatrices renales.

La CUGM es un estudio relativamente invasivo, molesto, doloroso y costoso, que implica una carga de radiación, aunque pequeña. La mayoría de los autores concuerda en la importancia de la detección del RVU asociado con la dilatación, dado el riesgo aumentado de cicatrices renales. Algunos proponen la realización de la CUGM en todos los niños después de un primer episodio de IU febril, ya que es el único método que permite determinar la presencia y gravedad del RVU. Otros argumentan que no es necesaria la detección del RVU de bajo grado y propician un enfoque más selectivo dirigido a detectar altos grados de RVU. Esta última estrategia sugiere la realización de CUGM en los casos de niños con un primer episodio de IU febril con características atípicas como alteraciones en el examen ecográfico prenatal o posnatal, la infección con gérmenes distintos a Escherichia coli, el chorro urinario anormal o la presencia de displasia renal o insuficiencia renal o ante un niño con IU febriles recurrentes. Este enfoque selectivo reduce los costos y la incomodidad asociados con el procedimiento en los niños con un primer episodio de IU febril no complicada; pero puede pasar por alto a los pacientes con RVU clínicamente importante hasta que se produzca otra infección.

El centellograma renal con DMSA permite la identificación de regiones de menor captación que pueden representar una inflamación aguda (pielonefritis) o cicatrices renales. No requiere anestesia general, aunque sí una sedación leve y la radiación es motivo de preocupación. Este método puede utilizarse en la fase aguda de la IU para confirmar una pielonefritis o 6 a 12 meses después del episodio para determinar la presencia de cicatrices renales; también puede detectar hipoplasia renal.

Conclusión

Las técnicas ecográficas prenatales demostraron que el daño renal en los niños se relaciona frecuentemente con la presencia de hipodisplasia asociada con alteraciones urológicas. No obstante, en algunos niños pueden producirse cicatrices renales relacionadas con la IU, que provocan más daño en los riñones displásicos y potenciales efectos tardíos en los riñones previamente normales. En estudios recientes se cuestionó el valor de la profilaxis antibiótica y son necesarios más datos para determinar qué grupo de niños se beneficiarán con su implementación.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Pediatría