Utilidad del Puntaje SYNTAX para Predecir Eventos Cardíacos Mayores luego de la Intervención Coronaria Percutánea

• TITULO : Utilidad del Puntaje SYNTAX para Predecir Eventos Cardíacos Mayores luego de la Intervención Coronaria Percutánea
• AUTOR : Safarian H, Alidoosti M, Nematipour E
• TITULO ORIGINAL: The Syntax Score Can Predict Major Adverse Cardiac Events Following Percutaneous Coronary Intervention
• CITA : Heart Views 15(4): 99-105, Oct 2014
• MICRO : En los pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos, el puntaje SYNTAX predice bien la evolución, luego de la intervención coronaria percutánea, incluso después de considerar diversos factores de confusión.

Introducción

En los pacientes con enfermedad coronaria (EC) de múltiples vasos, la intervención coronaria percutánea (ICP) es un procedimiento que se realiza cada vez con mayor frecuencia. Sin embargo, el método óptimo sigue siendo tema de discusión. Gracias al uso de stents y de terapia farmacológica adyuvante, los índices de éxito de la ICP son, en la actualidad, muy aceptables.

En los últimos años se introdujeron numerosos instrumentos para conocer el riesgo de los enfermos y predecir la evolución, luego de una ICP; el puntaje SYNTAX es uno de los más aplicados en este sentido. El puntaje SYNTAX es una escala angiográfica que permite conocer la complejidad de las lesiones de las arterias coronarias; los puntajes más altos reflejan enfermedad más grave y predicen un pronóstico más desfavorable. No obstante, la utilidad de este índice, en términos de la mortalidad temprana y tardía, y del riesgo de complicaciones luego de la ICP, todavía no se determinó con precisión. La falta de información precisa concierne, en especial, a la evolución de los pacientes con enfermedad de tres vasos. El objetivo del presente estudio fue analizar la asociación entre la incidencia de eventos adversos cardíacos mayores (EACM) luego de la ICP y el puntaje SYNTAX en pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos, tratados en el Tehran Heart Center.

Pacientes y métodos

En el presente estudio retrospectivo fueron incluidos todos los pacientes candidatos a ICP con stents liberadores de fármacos (SLF) o stents metálicos (SM) entre 2007 y 2009. Los enfermos debían presentar 50% o más de oclusión en tres arterias coronarias; se excluyeron los sujetos de menos de 18 años y los pacientes de más de 80 años. Tampoco se incluyeron los enfermos con antecedentes de procedimientos de revascularización coronaria (ICP o derivación coronaria con injerto) ni los pacientes con estenosis de la coronaria principal izquierda, superior al 50%.

A partir de las historias clínicas electrónicas se obtuvo información sobre las características demográficas, clínicas y angiográficas. Todas las variables angiográficas fueron calculadas por un cardiólogo experimentado que desconocía el procedimiento al cual fueron sometidos los enfermos. La revascularización completa se definió en ausencia de estenosis residual > 50% en ninguna arteria coronaria principal o sus ramas de calibre > 1.5 mm, luego de la ICP.

El puntaje SYNTAX se calculó como la sumatoria de los puntajes individuales de cada lesión por separado (50% o más de obstrucción de la luz en vasos de 1.5 mm o de más calibre), por medio de un programa computarizado. Posteriormente, los valores se dividieron en tres categorías: puntaje bajo (16 puntos o menos), intermedio (16 a 22 puntos) y alto (más de 22). Asimismo, los pacientes se agruparon según el sistema modificado de clasificación de las lesiones, propuesto por el American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA); en este sistema, las lesiones tratadas se clasifican en cuatro grupos según la complejidad: A, B1, B2 y C. Con el propósito de facilitar los análisis estadísticos, a las estenosis de tipo A se les asignó un punto, a las de tipo B1, 2 puntos y a las de tipo B2 y C, 3 y 4 puntos, respectivamente. La media de la clasificación modificada del ACC/AHA en cada categoría se comparó entre los grupos; se calculó el hazard ratio (HR) para la predicción de la incidencia de EACM.

Las ICP se realizaron por vía femoral; todos los pacientes recibieron una dosis de carga de clopidogrel de 300 a 600 mg más 325 mg de aspirina antes de la ICP y 70 a 100 UI/kg de heparina no fraccionada por vía intravenosa, durante el procedimiento. Durante el mes posterior a éste se continuó la terapia con 75 mg diarios de clopidogrel y 325 mg de aspirina por día. Luego, la dosis de aspirina se redujo a 80 mg diarios de por vida, en tanto que el tratamiento con clopidogrel se mantuvo durante un mes y 12 meses, como mínimo, en los pacientes sometidos a ICP con SM y con SLF, respectivamente.

La mediana del seguimiento fue de 14 meses; el criterio principal de valoración fue la incidencia de EACM, es decir la mortalidad intrahospitalaria, la mortalidad por causas cardiovasculares, el infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y la necesidad de revascularización de los vasos blanco. Los niveles séricos de creatina quinasa MB (CK-MB) se determinaron a las 6 y a las 12 horas del procedimiento. La incidencia de EACM, con la inclusión de otros parámetros de confusión, se valoró en los subgrupos según el puntaje SYNTAX.

Las comparaciones entre los tres subgrupos del puntaje SYNTAX se realizaron con modelos de varianza (ANOVA) o con pruebas de Kruskal-Wallis, según el caso. Las variables categóricas se compararon con pruebas de chi al cuadrado o de Fisher; la supervivencia libre de eventos se determinó con curvas de Kaplan-Meier. Mediante modelos proporcionales de Cox se analizaron los efectos del puntaje SYNTAX sobre el riesgo de EACM, con ajuste según diversas variables de confusión. Con estos mismos modelos se identificaron los factores predictivos independientes de EACM.

Resultados

En total, 381 enfermos, de 58.06 años en promedio, sometidos a ICP cumplieron los criterios de inclusión para el presente estudio. El 70.8% de los pacientes era de sexo masculino. El 40.1% de los enfermos (n = 153) fue sometido a ICP con SLF, en tanto que en 152 individuos se realizó ICP con SM. En 76 pacientes se utilizaron los dos tipos de stents.

Los pacientes con puntajes SYNTAX más altos presentaron una fracción de eyección del ventrículo izquierdo significativamente más baja (p < 0.01), mientras que los enfermos, en general, tuvieron características demográficas, factores de riesgo cardiovascular y antecedentes familiares similares. La enfermedad coronaria fue más compleja en los pacientes con valores más altos del puntaje SYNTAX: número de lesiones (p < 0.01), número de estenosis totales (p < 0.01), lesiones difusas (p < 0.01), lesiones extensas (p < 0.01), lesiones proximales (p < 0.01), lesiones tortuosas (p = 0.01) y lesiones con bifurcación (p < 0.01) o trifurcación (p < 0.01). Por el contrario, los puntajes de la clasificación AHA/ACC fueron similares en los tres grupos del SYNTAX.

Catorce enfermos debieron ser sometidos a nuevos procedimientos de revascularización, 14 pacientes presentaron IAM, 17 enfermos tuvieron IAM durante la internación, tres sujetos fallecieron y dos murieron durante la internación. Globalmente, la frecuencia de EACM fue del 12.6%, en el transcurso de la mediana de seguimiento de 14 meses. La frecuencia de EACM fue de 7.5%, 9.9% y 21.6% en los pacientes con puntaje SYNTAX bajo, intermedio y alto, respectivamente (p = 0.002). La supervivencia estimada, considerando el criterio combinado de mortalidad, revascularización e IAM, difirió significativamente entre los tres tercilos del SYNTAX (p = 0.006). La supervivencia libre de EACM al año fue del 98.4%, 96.8% y 93.9% en los pacientes con puntaje SYNTAX bajo, intermedio y alto, respectivamente (p = 0.002). Los pacientes con los puntajes más altos tuvieron un riesgo significativamente más elevado de EACM (HR = 3.11; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.49 a 6.50, p = 0.002).

Luego de considerar la fracción de eyección y el número de vasos con estenosis, la asociación entre el puntaje SYNTAX y el riesgo de EACM se mantuvo significativa (p = 0.001); los puntajes SYNTAX más altos se asociaron, de manera significativa, con un mayor riesgo de EACM (HR = 3.07; IC 95%: 1.46 a 6.48; p = 0.003).

En los modelos de Cox de variables múltiples, el puntaje SYNTAX predijo sustancialmente y de manera directa el riesgo de EACM (HR = 2.368; IC 95%: 1.093 a 5.131; p = 0.029). El puntaje SYNTAX, la edad avanzada, la hiperlipidemia, la presentación como IAM con elevación del segmento ST, el número de lesiones y la insuficiencia renal fueron factores predictivos de EACM. Por el contrario, la clasificación de la AHA/ACC no predijo el riesgo de EACM (HR = 0.96; IC 95%: 0.86 a 1.08; p = 0.53).

Discusión

El presente estudio tuvo por finalidad analizar el valor del puntaje SYNTAX en la predicción de EACM luego de la ICP en pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos. Los resultados confirman el valor pronóstico de este índice, especialmente en términos de la predicción de la evolución clínica a mediano plazo.

Numerosos grupos elaboraron diversos instrumentos y compararon su valor predictivo; sin embargo, la implementación de estas escalas en la práctica diaria es, en la mayoría de los casos, difícil, como consecuencia de las distintas definiciones aplicadas, de las características étnicas de los participantes –un fenómeno que complica la generalización de los hallazgos– y la escasa información acerca de su utilidad para predecir el pronóstico a largo plazo. Además, la validación precisa de cada esquema de clasificación es esencial para lograr mejores resultados. En cambio, los hallazgos de este estudio demuestran la aplicabilidad del SYNTAX y su excelente valor en términos de la predicción de EACM, luego de la ICP, respecto de otros puntajes que se utilizan en el ámbito rutinario.

Los pacientes en la categoría más alta del SYNTAX presentaron un índice significativamente superior de EACM, en comparación con los enfermos del tercilo más bajo (21.6% y 7.5%, respectivamente). El índice de mortalidad, de revascularización y de IAM, sin considerar los eventos intrahospitalarios, también se asoció, de manera significativa, con el SYNTAX, incluso después de considerar todos los factores posibles de confusión. En conjunto, los datos indican que el SYNTAX es útil para predecir la evolución de los sujetos con enfermedad coronaria de tres vasos, sometidos a ICP. Los resultados coinciden con los referidos en el estudio SYNTAX, en la investigación del registro ARTS II y en otros trabajos. La capacidad del SYNTAX para predecir la evolución posterior a la ICP, en relación con las características anatómicas de las arterias coronarias antes del procedimiento, permitiría seleccionar el mejor proceso de revascularización para cada paciente.

La capacidad predictiva del índice se vinculó con la utilidad de predicción de cada uno de los componentes individuales de la escala, tales como las oclusiones totales y las lesiones con bifurcaciones y trifurcaciones, entre otras características; todas ellas denotan lesiones de mayor complejidad y se asocian con índices más altos de complicaciones en el contexto del procedimiento de revascularización.

En el presente trabajo, el índice AHA/ACC no difirió sustancialmente entre las categorías del SYNTAX; tampoco predijo los EACM, posiblemente como consecuencia de la diferencias entre los dos sistemas de clasificación. De hecho, el primero de ellos aplica criterios morfológicos, valorados en forma cualitativa por medio de angiografía, en tanto que el SYNTAX utiliza 12 criterios relacionados con la enfermedad coronaria y la magnitud de la complejidad de cada lesión (longitud, proximidad a las uniones, calcificaciones y tortuosidad). Aunque el trabajo no tuvo por finalidad comparar ambos esquemas de clasificación, en una investigación anterior, el área bajo la curva del SYNTAX fue más alta que la del puntaje de la AHA/ACC, en términos de la predicción de EACM a los 30 días. En ese mismo estudio, la precisión pronóstica del SYNTAX fue sustancialmente más elevada. Incluso así, la relación precisa entre ambos esquemas deberá evaluarse en estudios futuros.

El seguimiento relativamente corto de la investigación y la falta de un grupo control con pacientes sometidos a cirugía de derivación coronaria con injerto fueron algunas de las limitaciones del presente estudio para tener en cuenta.

Conclusión

A modo de conclusión, los autores señalan que el puntaje SYNTAX podría ser particularmente útil para predecir la evolución clínica a mediano plazo, en los pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos, sometidos a ICP. Además, dicho sistema podría ser de especial ayuda para seleccionar la estrategia de revascularización más apropiada para cada enfermo. El agregado de ciertos factores clínicos, como la edad y la insuficiencia renal, podría incrementar aún más el valor pronóstico del índice, una posibilidad que deberá evaluarse en estudios futuros.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología