Efecto Cardiovascular del Control Glucémico Estricto en la Diabetes Tipo 2

• TITULO : Efecto Cardiovascular del Control Glucémico Estricto en la Diabetes Tipo 2
• AUTOR : Subramanya Moodahadu L, Dhall R, Katipally R
• TITULO ORIGINAL : Tight Glycemic Control and Cardiovascular Effects in Type 2 Diabetic Patients
• CITA : Heart Views 15(4): 111-120, Oct 2014
• MICRO : Las complicaciones cardiovasculares se pueden minimizar si se garantiza un control glucémico estricto desde el momento del diagnóstico de la diabetes.

Introducción

El aumento de la incidencia de diabetes (DBT) y su diagnóstico a edades más tempranas cambió el enfoque de la DBT hacia la prevención. La estrategia de tratamiento más eficaz es evitar la aparición de la DBT mediante la modificación del estilo de vida. Uno de los desafíos en la práctica clínica es la prevención de las complicaciones a largo plazo asociadas con la DBT. Una vez que se diagnostica, el objetivo del tratamiento se centra en mantener niveles de glucemia óptimos para minimizar el riesgo de enfermedad cardiovascular (CV), enfermedad renal y otras complicaciones.

Las complicaciones CV se pueden minimizar si se garantiza un control glucémico estricto desde el momento del diagnóstico de la DBT. Además de esto, los hipoglucemiantes orales utilizados en el tratamiento pueden provocar eventos CV y sumarse a la complicación. A pesar del tratamiento intensivo, un 15% de los eventos CV no puede ser evitado. Se estimó que el 65% de los pacientes diabéticos mueren por causa CV.

La utilización de glitazonas es controvertida. Estos fármacos se asocian con alteración en el perfil lipídico, retención de líquidos y aumento de peso. Si se utilizan por más de una década, las glitazonas podrían aumentar en forma significativa el riesgo CV en pacientes con DBT que a su vez tienen riesgo de enfermedad coronaria.

En la presente revisión, se discutió sobre el concepto de control glucémico estricto y sus efectos sobre el sistema CV y para tal fin, se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed entre enero de 1995 y abril de 2013.

Tratamiento disponible

Todos los pacientes con DBT tipo 1 y muchos individuos con DBT tipo 2 (DBT2) reciben tratamiento con insulina con el objetivo de alcanzar un nivel de glucemia normal o cercano a lo normal. Los hipoglucemiantes orales son de elección en un sujeto con diagnóstico reciente de DBT. La metformina constituye la primera línea de tratamiento. El uso de sulfonilureas se asoció con mortalidad (tanto CV como la debida a otras causas). Se observó que la glimepirida y la glipizida se relacionan con tasas de mortalidad mayores en comparación con la gliclazida. En los estudios Action in Diabetes and Vascular Disease (ADVANCE) y Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) se intentó alcanzar un control glucémico cercano a lo normal con diferentes estrategias de tratamiento, en un grupo similar de pacientes. Ambos trabajos mostraron que las estrategias fueron eficaces para reducir los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c). Se alcanzaron niveles de HbA1c cercanos a los normales en el 58% de los sujetos del estudio ADVANCE y en el 54% de los participantes del ACCORD. En el primer caso, se observó una menor ganancia de peso y menor tasa de hipoglucemia grave que en el estudio ACCORD. Esto indica que esos efectos adversos fueron menores con el tratamiento con gliclazida.

Las gliptinas son fármacos que inhiben la acción de la enzima dipeptidil peptidasa tipo 4. Esta enzima inactiva al péptido 1 similar al glucagón y al péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa. Esto provoca el aumento del nivel de incretinas y su actividad. A su vez, estimulan la liberación de insulina e inhiben la liberación de glucagón. Se encuentran aprobadas para ser utilizadas la sitagliptina, la saxagliptina, la alogliptina y la linagliptina. No se autorizó el uso de vildagliptina para la práctica clínica en los Estados Unidos. Las gliptinas se pueden utilizar combinadas con metformina o sulfonilureas.

Control glucémico

Entre los objetivos de tratamiento en los sujetos con DBT se incluye el de alcanzar valores de glucemia cercanos a los normales, lo cual se conoce como control glucémico estricto. Esto tiene como meta minimizar las complicaciones microvasculares que se asocian con la DBT. La American Diabetes Association recomienda mantener niveles de HbA1c menores del 7% en la mayoría de los pacientes. Este objetivo se logra al mantener la glucemia en ayunas entre 70 y 130 mg/dl y niveles posprandiales menores de 180 mg/dl, con un promedio de glucemia entre 150 y 160 mg/dl. En pacientes con diagnóstico reciente de DBT, adultos jóvenes con una expectativa de vida larga y sin complicaciones, se pueden mantener niveles de HbA1c entre el 6% y el 6.5%. Los individuos de edad avanzada, propensos a episodios de hipoglucemia, con una expectativa de vida corta o que presentan complicaciones de la enfermedad son candidatos para mantener un valor de HbA1c entre 7.5% y 8%. También lo son aquellos sujetos con cuadros sistémicos graves, en los cuales el control glucémico estricto es difícil. En pacientes con DBT2 con daño de órgano blanco, el control glucémico estricto disminuye el riesgo de presentar otra complicación en otro órgano. Esto indica que mantener los valores de glucemia cercanos a los normales, aun en estadios tardíos, tiene beneficios.

Control glucémico estricto durante el ayuno religioso

Los sujetos que profesan la religión islámica, durante el Ramadán deben cumplir un mes de ayuno durante el día, desde el amanecer hasta el atardecer. Esto requiere de estrategias diferentes y el ajuste en el tratamiento de muchas enfermedades crónicas, especialmente la DBT. Mantener el control glucémico y la dosis de los hipoglucemiantes orales en los sujetos que realizan al ayuno religioso es una situación dificultosa. A pesar del control frecuente de la glucemia, se producen episodios de hipoglucemia que, algunas veces, requieren intervención médica. En un estudio se observó que en pacientes del sexo masculino, se mantuvo el control glucémico con la administración por la tarde de una sulfonilurea de acción prolongada. Se notó una reducción del 0.8% en los niveles de HbA1c al final del estudio (6.8%), en comparación con sus valores al comienzo (7.6%). Otra investigación informó que la combinación de metformina con vildagliptina fue tan eficaz como la gliclazida, pero más segura en términos de menor posibilidad de hipoglucemia. Un investigador sugirió utilizar una reducción en la dosis total de insulina y de hipoglucemiantes orales y administrar sólo el 70% de la dosis anterior. La frecuencia de administración del fármaco debe reformularse a dos veces por día, con una mayor proporción en la dosis del fármaco luego de la comida de la tarde y una proporción menor en la comida de antes del amanecer.

Factores que influyen sobre el control glucémico

Muchos factores influyen sobre el control glucémico. Entre ellos se encuentran las modificaciones del estilo de vida, la reducción del peso, el control del plan alimentario, el ejercicio físico y la educación del paciente. Éstos, en conjunto con los agentes hipoglucemiantes, tienen un impacto sobre los efectos que favorecen la aterogénesis en la DBT. La aparición de la DBT manifiesta puede retrasarse o incluso evitarse en los estadios previos a la DBT, con el descenso de peso y el aumento de la actividad física. Las modificaciones del estilo de vida y el uso de agentes hipoglucemiantes es crucial para alcanzar un control glucémico estricto, el cual, a su vez, ayuda a reducir el riesgo CV en estos pacientes.

Control glucémico estricto y efectos cardiovasculares

La hiperglucemia persistente es una amenaza potencial al corazón y, por lo tanto, los sujetos con DBT se encuentran más propensos a presentar complicaciones CV. Entre estas complicaciones se encuentra la alteración de la función del ventrículo izquierdo, tanto sistólica como diastólica. Algunos expertos opinan que el control glucémico estricto y el tratamiento de los factores asociados podría revertir el proceso de remodelado y evitar la aparición de eventos cardíacos adicionales. Otros investigadores sugieren que el control glucémico estricto podría incrementar la regeneración del miocardio isquémico al reducir el envejecimiento de las células precursoras de miocitos. En un estudió se observó que el control glucémico estricto redujo el estrés oxidativo y la inflamación, lo cual indica una posible disminución de la apoptosis en el área alrededor del infarto y el remodelado. Un metanálisis de tres ensayos clínicos grandes (ACCORD, ADVANCE y Veterans Affairs Diabetes Trial) indicó que el infarto de miocardio no mortal se redujo en un 15% a 17% en los sujetos con control glucémico estricto.

Se postula la eficacia del control glucémico estricto en pacientes con diabetes de reciente diagnóstico, jóvenes y sin complicaciones macrovasculares como medida de prevención primaria. Controlar la glucemia de manera estricta puede ser perjudicial en sujetos ancianos en quienes puede desencadenar hipoglucemia y enfermedad CV. Un grupo de investigadores estudió el efecto del control glucémico estricto en 141 pacientes con DBT que fueron sometidos a cirugía de revascularización coronaria. Un grupo recibió una solución modificada de glucosa, insulina y potasio con el objetivo de alcanzar valores de glucemia entre 125 y 200 mg/dl, mientras que al otro grupo se le administró insulina subcutánea en forma intermitente para mantener una glucemia menor de 250 mg/dl. El control glucémico estricto produjo glucemias más bajas (138 ± 4 mg/dl frente a 260 ± 6 mg/dl; p < 0.0001) y menor incidencia de complicaciones como fibrilación auricular. Esto produjo una estancia hospitalaria más breve en comparación con los individuos que recibieron el tratamiento convencional. Además, se observó una mejora en la supervivencia durante los primeros dos años luego de la cirugía, menor incidencia de recurrencia de la isquemia y menores complicaciones de la herida en los sujetos con control glucémico estricto. En otra investigación que evaluó los niveles de troponina I, el control glucémico estricto no se asoció con diferencias significativas en el nivel de la enzima.

Los datos indican que el aumento en los niveles de HbA1c puede provocar una mayor incidencia de accidente cerebrovascular y muerte por insuficiencia cardíaca en pacientes con DBT. En los sujetos con DBT y accidente cerebrovascular isquémico agudo, la hiperglucemia no controlada se asocia con un pronóstico desfavorable.

El control glucémico estricto puede evitar complicaciones a nivel de los nervios, los riñones, el hígado y el ojo. Se observó un compromiso de las funciones cognitivas en la DBT, principalmente en los sujetos ancianos con enfermedad de larga evolución. Por lo tanto, se recomienda el control glucémico estricto para evitar y minimizar estos efectos no deseados de la DBT.

Desventajas del control glucémico estricto

Algunas de las desventajas del control glucémico estricto son la presencia de hipoglucemias, el costo, las dificultades en el control frecuente de la glucemia y el estrés para el paciente. Un grupo de investigadores estudió la relación entre el control glucémico estricto y el riesgo de fracturas en 932 pacientes con DBT2. Se observó que los sujetos con control glucémico estricto que presentaban valores de HbA1c menores del 6% y entre 6.1% y 7%, tuvieron mayor riesgo de fracturas de cadera que aquellos con valores de HbA1c mayores del 8%. En otro estudio que evaluó los datos de conductores involucrados en accidentes automovilísticos, se encontró que por cada 1% de reducción de los valores de HbA1c había un aumento del 26% en el riesgo relativo de accidente automovilístico. Esto sugirió una asociación posible entre el control glucémico estricto y el aumento del riesgo de accidentes vehiculares.

Conclusión

Las observaciones recientes sugieren que la selectividad de las sulfonilureas determina su seguridad CV. Entre las sulfonilureas, se prefieren los agentes nuevos como la gliclazida, en términos de eficacia, beneficios vasculares a largo plazo, riesgo mínimo de hipoglucemia y de aumento de peso. Las gliptinas parecen ser fármacos prometedores y se debe probar su seguridad y eficacia a largo plazo en estudios poblacionales adicionales.

Los autores afirman que se podrán alcanzar resultados clínicos mejores mediante la educación adecuada del paciente al lograr su participación activa y su compromiso. A pesar de la disponibilidad de varios protocolos de tratamiento, se deben individualizar las prioridades de manera tal que no se afecte la calidad de vida de los sujetos con DBT. Dado que existen muchos individuos en estadios previos a la DBT, se debe realizar una pesquisa regular para identificarlos en los estadios iniciales de la enfermedad y, de esta forma, reducir sus complicaciones.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología