Efectos del Agregado de Vildagliptina a la Terapia con Insulina Basal en Pacientes con Diabetes Tipo 2

• TITULO : Efectos del Agregado de Vildagliptina a la Terapia con Insulina Basal en Pacientes con Diabetes Tipo 2
• AUTOR : Ito D, Inoue K, Inukai K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Efficacy of Vildagliptin Concomitant With Insulin Therapy in Type 2 Diabetic Subjects
• CITA : Journal of clinical medicine research 7(5): 303-307, May 2015
• MICRO : El agregado de vildagliptina al tratamiento con insulina basal se asocia con reducciones importantes de los niveles de hemoglobina glucosilada y permite disminuir la dosis de insulina, especialmente la de la insulina en bolo. La terapia combinada se toleró bien.

Introducción

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4) inducen la secreción de insulina mediada por la glucosa al incrementar la actividad de las incretinas –péptido 1 similar al glucagón y polipéptido inhibitorio gástrico (GLP-1 y GIP, respectivamente, por sus siglas en inglés)– liberadas por las células de la mucosa gastrointestinal. Por lo tanto, los inhibidores de la DPP4 se asocian con disminución de la glucemia en ayunas y posprandial, sin riesgos de hipoglucemia, a diferencia de las sulfonilureas. Además de los efectos sobre la glucemia, los inhibidores de la DPP4 inducen disminución del peso corporal y mejoran el perfil de lípidos. La sitagliptina fue el primer inhibidor de la DPP4 introducido en el mercado de Japón, en 2010; en la actualidad en ese país se dispone de otros seis fármacos de la misma clase. Entre ellos, la vildagliptina se asocia con efectos más pronunciados sobre la glucemia posprandial, en asociación con el incremento sustancial de la actividad de GLP-1. Sin embargo, debido a su corta vida media, la vildagliptina debe administrarse dos veces por día.

En Japón, es común, desde 2013, la utilización simultánea de inhibidores de la DPP4 e insulina; sin embargo, hasta la fecha ningún estudio analizó específicamente la eficacia de la vildagliptina en combinación con insulina, en pacientes de Japón. En el presente estudio se evaluó este aspecto y se determinaron los efectos hipoglucemiantes del pasaje de sitagliptina (el inhibidor de DPP4 más utilizado en Japón) a vildagliptina, en combinación con insulina.

Pacientes y métodos

La investigación tuvo un diseño multicéntrico, abierto, prospectivo y de observación; fueron evaluados 57 pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina. En el estudio 1, 36 enfermos que no recibían inhibidores de la DPP4 comenzaron el tratamiento con 100 mg diarios de vildagliptina por vía oral, durante 24 semanas; la dosis de insulina se redujo en función de los niveles de la glucemia, durante el período de observación. En el estudio 2, 21 pacientes tratados con 50 mg de sitagliptina una vez por día cambiaron el tratamiento por vildagliptina, 100 mg por día por vía oral, durante 24 semanas; la dosis de insulina no se modificó al momento del cambio de terapia, pero se redujo posteriormente según los niveles de la glucemia. En los participantes de ambos estudios, los restantes agentes hipoglucemiantes se mantuvieron sin cambios. Los pacientes con hipoglucemia grave y los enfermos que persistieron con niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) de 9% durante tres meses o más fueron retirados de la investigación.

Durante el estudio se determinaron los niveles séricos de HbA1c, la glucemia a las dos horas del desayuno, la concentración plasmática de péptido C, el peso corporal y los efectos adversos, especialmente los eventos de hipoglucemia. Se excluyeron los pacientes con índice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m2. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t.

Resultados

La diabetes llevaba un tiempo de evolución de al menos diez años; el IMC promedio fue superior a 25 kg/m2, de modo que la población del estudio tendió a ser obesa. La dosis promedio total de insulina fue de 30 unidades o más por día, considerada elevada para la población japonesa. Los enfermos tenían control inadecuado de la glucemia, con niveles promedio de HbA1c de 8% o más altos.

En el estudio 1, el agregado de vildagliptina a la terapia con insulina se asoció con disminuciones promedio de los niveles de HbA1c de 8.1% a 7.5%; la dosis diaria promedio de insulina pudo reducirse considerablemente, en 8.3 unidades. Asimismo, la dosis promedio de la insulina de acción rápida (en bolo) se redujo en 7.8 unidades (de 26.4 a 18.6 unidades), en tanto que la de la insulina basal disminuyó en 0.5 unidades (de 8.8 a 8.3 unidades). Por lo tanto, la reducción de la dosis de insulina en bolo explicó la mayor parte del descenso de la dosis diaria total de insulina. La glucemia a las dos horas de la ingesta también se redujo, de manera importante, en estos enfermos; no se registraron cambios en el peso corporal ni en los niveles posprandiales de péptido C.

En el estudio 2, el cambio de sitagliptina por vildagliptina se asoció con una mejoría promedio de los niveles de HbA1c de 0.7%; sin embargo, la dosis de insulina prácticamente no se modificó. La glucemia posprandial no disminuyó, de modo que los cambios en los niveles de la HbA1c fueron esencialmente atribuibles a las modificaciones de la glucemia en ayunas. El peso corporal promedio aumentó en 1.2 kg; no se registraron cambios en los niveles posprandiales de péptido C.

El IMC se asoció negativamente con el cambio de la HbA1c en el estudio 1; esta correlación no se observó en el estudio 2. Los niveles basales de HbA1c se vincularon fuertemente con la modificación de la HbA1c, en los dos estudios. Dos pacientes del estudio 1 presentaron hipoglucemia leve; ningún enfermo tuvo hipoglucemia grave. No se registraron efectos adversos relevantes en ninguno de los 57 participantes.

Discusión

Los inhibidores de la DPP4 son particularmente útiles para ser utilizados en combinación con insulina, ya que este esquema se asocia con reducciones importantes de la glucemia. Los beneficios serían más pronunciados aun en los enfermos que reciben hipoglucemiantes orales más insulina basal (basal supported oral therapy [BOT]). Los resultados en conjunto sugieren que la terapia combinada con inhibidores de la DPP4 e insulina basal representa la combinación terapéutica más eficaz, por los efectos posprandiales y la acción sobre la glucemia en ayunas, respectivamente. En el presente trabajo, la dosis de insulina en bolo pudo disminuirse en 7.8 unidades, en tanto que la de la insulina basal sólo se redujo levemente, en 0.5 unidades. Asimismo, el agregado de vildagliptina a la terapia con insulina basal permitió que algunos enfermos pasaran al esquema BOT.

Según los resultados de diversos metanálisis previos y de otros estudios, la vildagliptina parece tener efectos hipoglucemiantes más intensos, respecto de los que se observan en el contexto de la administración de otros inhibidores de DPP4; de hecho, la vildagliptina aumenta de manera pronunciada la actividad posprandial del GLP-1 y en consecuencia se asocia con importantes reducciones de la glucemia posprandial. En un estudio, la vildagliptina también disminuyó más los marcadores de inflamación y de estrés oxidativo, en comparación con otros inhibidores de DPP4. Estos efectos mejoran la resistencia a la insulina; el efecto depende fuertemente de la presencia de obesidad y se ha visto que el beneficio de la vildagliptina es más pronunciado en los pacientes con aumento del IMC. En la presente investigación, el IMC se asoció en forma inversa con los cambios en los niveles de la HbA1c, un fenómeno completamente distinto al que ocurre con la sitagliptina, cuyos efectos se reducen en presencia de un IMC elevado. En esta ocasión se comprobó que el cambio de tratamiento con 50 mg diarios de sitagliptina (la dosis habitualmente utilizada en Japón) por vildagliptina motivó descensos importantes en los niveles de la HbA1c.

En conclusión de los autores, los resultados del presente estudio indican que el agregado de vildagliptina al tratamiento con insulina basal permite reducir la dosis de la insulina en bolo y mejorar los niveles de HbA1c y la glucemia posprandial. Asimismo, se confirmó la eficacia del cambio de sitagliptina por vildagliptina. Los hallazgos son clínicamente relevantes ya que sugieren una nueva alternativa para lograr el control adecuado de la glucemia, en pacientes que no logran este objetivo a pesar del tratamiento con insulina.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología