Tratamientos para la Hemorragia Uterina Anormal

• TITULO : Tratamientos para la Hemorragia Uterina Anormal
• AUTOR : Matteson K, Abed H, Balk E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Systematic Review Comparing Hysterectomy to Less Invasive Treatments for Abnormal Uterine Bleeding
• CITA : Journal of Minimally Invasive Gynecology 19(1): 13-28, Ene 2012
• MICRO : El tratamiento de las hemorragias ginecológicas graves puede llegar a hacer necesaria la histerectomía. En esta revisión se la compara con otras alternativas de tratamiento, en términos de eficacia, calidad de vida, dolor, sexualidad, evolución y ocurrencia de efectos adversos.

Introducción

La hemorragia uterina anormal (HUA) afecta hasta el 30% de las mujeres durante la etapa reproductiva. Influye en la calidad de vida, con pérdidas asociadas de productividad y mayores costos de atención médica.

La HUA es un síntoma de varias y diferentes condiciones. En forma reciente fueron clasificadas por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) como pólipos (HUAP), adenomiosis (HUA-A), leiomiomas (HUA-L), malignidad y condiciones premalignas (HUA-M), coagulopatías (HUA-C), trastornos ovulatorios (HUA-O), trastornos endometriales (HUA-E), iatrogenia (HUA-I), y «no clasificados» (HUA-N). Debido a la confusión que rodea el término «sangrado uterino disfuncional», no se lo ha incluido en el sistema de clasificación, pero se referiría a los trastornos ovulatorios y los trastornos hemostáticos endometriales cuando fueran excluidas las coagulopatías.

Aunque la histerectomía se considera el tratamiento «definitivo» para la HUA, en forma independiente de la etiología, cada vez existe mayor disponibilidad de opciones menos invasivas, que incluyen el tratamiento médico, el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel y la ablación endometrial.

El Systematic Review Group of the Society of Gynecologic Surgeons (SGS SRG) realizó una revisión sistemática de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) en los que se compararan la histerectomía con otras modalidades de tratamiento para las mujeres con HUA-O o HUA-E, según el nuevo sistema de clasificación de la FIGO.

El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia relativa de los tratamientos menos invasivos en comparación con la histerectomía para el control de la hemorragia, el cambio en la calidad de vida, el dolor, la actividad sexual, la satisfacción de la paciente, los tratamientos adicionales requeridos y los eventos adversos.

Se llevó a cabo una revisión sistemática para establecer recomendaciones que permitieran la toma de decisiones basada en las pruebas científicas. En la revisión sistemática de la bibliografía desde su inicio hasta enero de 2011 se comparó la histerectomía con las alternativas de tratamiento de la HUA. Los estudios elegibles se extrajeron de manera estandarizada. Se calificaron según una clasificación de 3 niveles predefinidos y los puntos fuertes de la evidencia para cada resultado se evaluaron con el sistema GRADE.

Resultados y discusión

La búsqueda bibliográfica identificó 5 503 citas, que luego de un primer análisis dieron como resultado 117 artículos elegibles, de los que se extrajeron 115. En 81 ECA se consideró una revisión más amplia. Finalmente la revisión se basó en 18 artículos sobre 9 investigaciones que reunieron los criterios de elegibilidad, en las que se comparó en forma directa la histerectomía con otra intervención.

La interpretación de los análisis realizados constituyó un reto. Los autores encontraron que estaban disponibles numerosas modalidades de tratamiento diferentes, pero consideraron que la revisión proporcionó una evaluación concisa de la eficacia de las opciones menos invasivas para el tratamiento de la HUA, en especial de la disfunción ovulatoria y de la disfunción hemostática endometrial.

Los resultados obtenidos se podrían sintetizar como sigue: la ablación endometrial, el sistema de liberación intrauterino de levonorgestrel y los medicamentos se asociaron con un riesgo menor de presentación de eventos adversos, pero con un riesgo mayor de que fueran necesarios tratamientos adicionales, en comparación con la histerectomía; con la histerectomía se encontraron mejores resultados en relación con el dolor y al control de la hemorragia en el largo plazo, en comparación con la ablación endometrial; comparado con el sistema del levonorgestrel, con la histerectomía se logró un control superior del sangrado. No se encontraron otro tipo de diferencias entre los tratamientos analizados.

Los autores identificaron importantes compensaciones entre los beneficios y las desventajas de los diversos tratamientos, pero independientemente del comparador utilizado, con la histerectomía se obtuvieron mejores resultados en la eliminación del sangrado y la necesidad de tratamientos adicionales, en comparación con las otras opciones de tratamiento. En comparación con la ablación endometrial, la histerectomía fue más eficaz para la resolución del dolor pélvico, fuera del período posoperatorio inmediato. Sin embargo, mientras que la histerectomía era más eficaz para el tratamiento de muchos de los síntomas de la HUA, se relacionó con una incidencia más elevada de efectos adversos.

Las opciones menos invasivas y la histerectomía fueron comparables en el logro de los resultados relacionados con la satisfacción y la mejora en la calidad de vida de las pacientes. En un metaanálisis previo se concluyó que las pacientes histerectomizadas estuvieron más satisfechas que aquellas sometidas a la ablación endometrial. Sin embargo, las tasas de satisfacción fueron elevadas para ambos grupos, y las diferencias absolutas eran pequeñas.

Una limitación en la comparación de la histerectomía con la ablación endometrial fue que en los ECA identificados se utilizaron las técnicas de ablación endometrial resectoscópica, que aunque han continuado implementándose, fueron reemplazadas en gran medida por las técnicas de ablación no resectoscópicas. Sin embargo, 2 estudios recientes que compararon ambos tipos de ablación endometrial no encontraron diferencias en las tasas de amenorrea, satisfacción o de intervenciones quirúrgicas adicionales.

Debido a la falta de homogeneidad de las investigaciones que compararon los tratamientos médicos con la histerectomía, no fue posible llegar a conclusiones definitivas sobre la eficacia relativa de ambas conductas. La mayoría de los datos relacionados con la eficacia de los tratamientos médicos se derivaron de los ECA que compararon medicamentos específicos con placebo o entre sí, y no fueron considerados en esta revisión. Dado que los medicamentos representaban la alternativa menos invasiva, se destacó la importancia de la investigación futura, dada la falta de evidencia actual.

En esta revisión se optó por incluir únicamente los ECA que compararon la histerectomía con los tratamientos de preservación uterina. Si bien así disminuyó el número de estudios analizados, el utilizar como grupo de comparación al de la histerectomía, como requisito previo para la inclusión de los estudios, permitió estandarizar las poblaciones, reducir la heterogeneidad clínica y el sesgo de selección derivado de los diferentes riesgos de intervención.

Otra limitación fueron las incongruencias entre los estudios en las definiciones de las poblaciones de estudio. Existen múltiples etiologías de HUA, y no siempre estuvo clara la identificación de las causas del sangrado, en particular si no se había descartado el diagnóstico de coagulopatía. Además, en 2 de los estudios que compararon la ablación con la histerectomía, se incluyeron pacientes con miomas submucosos (HUA-L-SM), diagnóstico que podrían afectar el tipo de sangrado y la eficacia del tratamiento.

Como ejemplo de la valoración de la eficacia en el control de la hemorragia se señaló que para la mayoría de las mujeres que requirieron tratamiento debido a HUA, una reducción de la hemorragia a un nivel aceptable o una «normalización de la menstruación» según los criterios personales, constituiría un resultado satisfactorio, pero el único resultado informado fue la amenorrea, por lo cual no fue posible comparar los tratamientos en esos términos.

Si bien los estudios tendieron a reportar la satisfacción global de las pacientes con las intervenciones terapéuticas, ese concepto no podría correlacionarse con «satisfacción» por su sangrado menstrual. Se encontró que era necesario estandarizar y validar las medidas de resultado que respondían a los síntomas más importantes de HUA, para utilizarlos en próximas investigaciones.

Los autores generaron recomendaciones de prácticas clínicas para el tratamiento de HUA-O y HUA-E. Debido a las limitaciones encontradas en la bibliografía científica revisada, relativas a la comparación de la histerectomía con otras opciones, sólo pudieron realizar recomendaciones «débiles», por lo que sugirieron que se realizaran investigaciones adicionales de mayor calidad.

Algunos tratamientos aún no fueron comparados con la histerectomía, como las técnicas más recientes de ablación del endometrio. Además, aunque ciertos estudios analizaron las histerectomías mínimamente invasivas, la mayor parte de las comparaciones con la ablación se realizaron con las histerectomías abdominales (49%). Posiblemente los resultados hubieran variado según el método utilizado, y los estudios de esta revisión no estratificaron la variable según el tipo de histerectomía implementado. Los abordajes mínimamente invasivos, como la histerectomía vaginal total o la laparoscópica, deberían ser mejor estudiados.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología