Importancia del Tabaquismo en la Recurrencia de la Tuberculosis

• TITULO : Importancia del Tabaquismo en la Recurrencia de la Tuberculosis
• AUTOR : Yen Y, Yen M, Deng C
• TITULO ORIGINAL : Smoking Increases Risk of Recurrence After Successful Anti-Tuberculosis Treatment: A Population-Based Study
• CITA : International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 18(4): 492-498, Abr 2014
• MICRO : Fumar más de diez cigarrillos por día aumenta considerablemente la probabilidad de recurrencia de tuberculosis luego del tratamiento antituberculoso exitoso. En este contexto, la implementación de la Stop TB Strategy de la Organización Mundial de la Salud podría ser particularmente beneficiosa.

Introducción

En un estudio previo, los índices de tuberculosis (TBC) recurrente a los seis y a los doce meses, luego del tratamiento exitoso, fueron de 3 010 y 2 290 por cada 100 000 persona/años, respectivamente. La TBC recurrente representa un problema prioritario en términos de salud pública, por la frecuencia alta de infección por bacilos con resistencia a múltiples drogas y por los índices elevados de mortalidad. Además, los esquemas farmacológicos para la TBC recurrente son más caros, en comparación con los de primera línea para el primer episodio.

En tres revisiones recientes se confirmó que el tabaquismo representa un factor de riesgo para la adquisición de TBC; sin embargo, la asociación entre el hábito de fumar y la recurrencia no se conoce con precisión. Cuatro estudios analizaron este aspecto; en tres de ellos se observó una asociación significativa entre el hábito de fumar y la TBC recurrente, una vinculación que no se observó en el cuarto trabajo. Todos ellos, sin embargo, tuvieron limitaciones importantes, especialmente en relación con el hecho de que la infección sólo se diagnosticó sobre la base de los hallazgos en la radiografía de tórax, el escaso número de casos de TBC recurrente y la falta de ajuste según diversas variables de confusión, como la duración del tratamiento, los hallazgos físicos (presencia de lesiones cavitadas en la radiografía) y las enfermedades subyacentes, especialmente la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Asimismo, en los estudios mencionados se aplicaron distintas definiciones de tabaquismo.

Para comprender mejor las posibles vinculaciones entre el hábito de fumar y el riesgo de TBC recurrente, en el presente estudio, los autores analizaron la incidencia de TBC recurrente e identificaron los factores de riesgo, especialmente el tabaquismo, en adultos de Taipei, Taiwán, que completaron satisfactoriamente el tratamiento antituberculoso entre 2005 y 2010.

Pacientes y métodos

Para la investigación retrospectiva se utilizó la información proporcionada por el registro de vigilancia de TBC de Taiwán. Los expertos señalan que en ese país, los casos de TBC pulmonar activa deben ser comunicados a los Taiwan Centers for Disease Control (CDC) en el curso de las primeras 24 horas; los casos restantes deben comunicarse en el transcurso de los 7 días posteriores al diagnóstico. Luego de la notificación se completan cuestionarios estructurados que permiten conocer las características sociodemográficas, los hallazgos clínicos, las enfermedades subyacentes, la historia clínica al momento de la consulta y el tratamiento antituberculoso. Por ley, los pacientes de Taiwán con TBC deben ser controlados hasta que se confirma el éxito terapéutico, su fracaso, la transferencia del enfermo o su fallecimiento, según las definiciones propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los casos de TBC primaria y recurrente se definieron en función de los hallazgos clínicos (fiebre prolongada, debilidad importante), luego de la exclusión de otros trastornos clínicos, o microbiológicos. Estos últimos consistieron en la detección de Mycobacterium tuberculosis en una muestra clínica o la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en muestras obtenidas de pacientes con síntomas compatibles con TBC. Para el presente trabajo se incluyeron enfermos de Taipei de 18 años o más, con diagnóstico de TBC, entre 2005 y 2010. Luego del éxito del tratamiento antituberculoso, todos los pacientes fueron controlados hasta la aparición de TBC recurrente o el deceso o hasta que se comprobara supervivencia libre de recurrencia. El seguimiento se prolongó hasta 2011. Los índices de mortalidad se estimaron a partir del registro de Taiwán.

La TBC recurrente se definió en presencia de un nuevo diagnóstico clínico o microbiológico de TBC que motivó un nuevo curso de tratamiento en un paciente que había completado de manera exitosa la terapia antituberculosa. Las variables consideradas fueron los factores sociodemográficos (la edad, el sexo, el estado civil, el nivel educativo, la falta de vivienda, el tabaquismo actual, el estado laboral y el consumo de alcohol), los hallazgos clínicos (presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en el extendido y en los cultivos de esputo, cavitación en la radiografía de tórax, derrame pleural, TBC extrapulmonar), las enfermedades intercurrentes (tumores e infección por VIH), la fuente de notificación (guardias generales, unidades de cuidados intensivos y servicios ambulatorios), el año de diagnóstico y el tratamiento. Según su hábito, los pacientes se clasificaron en no fumadores (sujetos que nunca habían fumado y ex fumadores), fumadores de 1 a 10 cigarrillos por día y fumadores de más de 10 cigarrillos por día. El tratamiento se clasificó según su duración (9 años o menos y más de 9 años).

Los factores asociados con la TBC recurrente se identificaron por medio de modelos proporcionales de Cox; se estimaron los hazard ratio (HR) y los hazard ratio (HR) ajustados. En los modelos de variables múltiples también se analizaron las interacciones entre el hábito de fumar y otras variables de confusión.

Resultados

Entre 2005 y 2010 se comunicaron 7 143 casos de TBC al Taipei TB Control Department; 1 504 de estos pacientes fallecieron durante el tratamiento antituberculoso; 13 individuos no continuaron el seguimiento; 25 permanecían tratados al momento del estudio; en 7, el tratamiento fracasó, y 27 personas fueron transferidas a otras ciudades (estos 1 576 casos fueron excluidos de los análisis). La muestra final incluyó 5 567 enfermos de 58.5 años en promedio (62.9% de sexo masculino), tratados exitosamente.

El índice de recurrencia, entre estos 5 567 pacientes, fue de 1.5% (n = 84) durante 17 166 persona/años de seguimiento, lo cual equivale a una incidencia de TBC recurrente de 4.9 episodios por cada 1 000 persona/años de observación. El 75% de los casos de TBC recurrente se produjo en el transcurso de los tres años de seguimiento; el número de enfermos con TBC recurrente disminuyó con posterioridad.

En comparación con los sujetos que nunca habían fumado y los ex fumadores, la incidencia de TBC recurrente fue sustancialmente más alta entre los individuos que fumaban más de diez cigarrillos por día (p = 0.001).

En los modelos proporcionales de Cox, el sexo masculino, la falta de vivienda, el fumar más de 10 cigarrillos por día (respecto del grupo de sujetos que nunca fumaron y los ex fumadores), la presencia de enfermedades intercurrentes y la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes en el extendido y los cultivos de esputo fueron factores asociados con TBC recurrente. En los modelos de regresión de Cox hacia atrás, luego del ajuste según las variables sociodemográficas, los hallazgos clínicos, las enfermedades subyacentes y el curso de la TBC, los sujetos que fumaban más de diez cigarrillos por día tuvieron el doble de riesgo de recurrencia de TBC, en comparación con aquellos que nunca habían fumado y los ex fumadores (HR ajustado = 2.04; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.22 a 3.41). Otros factores asociados, de manera independiente, con la TBC recurrente fueron la falta de vivienda (HR ajustado = 3.75; IC 95%: 1.17 a 12.07), la presencia de enfermedades intercurrentes (HR ajustado = 2.66; IC 95%: 1.22 a 5.79) y la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en el extendido de esputo (HR ajustado = 2.27; IC 95%: 1.47 a 3.49). Las interacciones entre el hábito de fumar y otras variables no fueron significativas en los análisis de variables múltiples.

Discusión

En el presente estudio de cohorte, con la inclusión de 4 569 adultos con TBC tratados exitosamente, la incidencia de recurrencia entre 2005 y 2010 fue del 1.5% (n = 84). El índice global de recurrencia de 4.9 por cada 1 000 persona/años fue alrededor de diez veces más alto, en comparación con los índices de TBC en la población general de Taipei. Sin embargo, la frecuencia de recurrencia de TBC en Taipei es inferior respecto de la informada en España (5.3 por cada 1 000 persona/años).

El 75% de los casos de TBC recurrente tuvieron lugar en los primeros tres años de seguimiento, motivo por el cual los enfermos tratados exitosamente deben ser controlados durante períodos prolongados; sobre todo en los primeros 36 meses que siguen a la curación.

Se ha visto que los índices de recurrencia de TBC dependen, en cierta medida, de la incidencia. En comparación con otros países con incidencia igualmente baja a moderada de TBC, el índice de recurrencia en Taipei fue más bajo que el observado en Singapur (5.7 episodios por cada 1 000 persona/años), pero más alto, respecto del de Polonia (2.3 por cada 1 000 persona/años). En el presente estudio, debido a que no se dispuso de información genética de las cepas de M. tuberculosis, no fue posible distinguir entre la reinfección y la recidiva. Sin embargo, al aplicar la fórmula de Wang y colaboradores se estimó que el porcentaje de reinfección en la población evaluada (con una incidencia promedio de 48.5/100 000), entre los pacientes con TBC recurrente, fue de 32.3%.

Los pacientes que fumaban más de diez cigarrillos por día tuvieron un riesgo considerablemente más alto de recurrencia. Sin embargo, los autores destacan que el riesgo pudo haber estado subestimado, ya que se compararon los fumadores actuales con los sujetos que nunca habían fumado y con los ex fumadores, y se sabe que el antecedente de tabaquismo puede influir en el riesgo de recurrencia de TBC, cuando el hábito se interrumpió sólo tres a cinco años antes del diagnóstico de la recurrencia. Por lo tanto, los programas destinados a reducir el riesgo de recurrencia deben inevitablemente incorporar medidas específicas para que los pacientes dejen de fumar.

El tabaquismo aumenta considerablemente el riesgo de adquirir TBC; se sabe que la nicotina inhibe la síntesis de factor de necrosis tumoral alfa por los macrófagos pulmonares, una situación que podría incrementar el riesgo de progresión de la enfermedad, en los sujetos con TBC latente. Este mismo mecanismo podría contribuir al riesgo de recurrencia.

Los pacientes sin hogar tuvieron un riesgo considerablemente más alto de recurrencia, posiblemente como consecuencia de la desnutrición, las condiciones de vida insalubre y el diagnóstico tardío. Sin duda, esta población merece un seguimiento más estricto todavía.

La falta de información genética de las cepas del bacilo tuberculoso y el hecho de que en el 26.2% de los casos de TBC, el diagnóstico primario sólo se basó en los hallazgos clínicos fueron algunas de las limitaciones del trabajo para tener en cuenta.

Conclusiones

Los pacientes que continúan fumando más de diez cigarrillos por día tienen un riesgo significativamente más alto de presentar TBC recurrente. Este hallazgo tiene consecuencias relevantes en el ámbito de salud pública, ya que si bien la estrategia que consiste en el tratamiento bajo observación directa (DOTS, por su sigla en inglés) representa, en la actualidad, el protocolo terapéutico estándar para la TBC en la mayoría de los países, los programas también deberían incorporar protocolos para reducir el riesgo de recurrencia y, en especial, programas destinados a la interrupción del hábito de fumar, tal como lo establece la Stop TB Strategy de la Organización Mundial de la Salud.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Infectología