Eficacia del Ácido Hialurónico Intraarticular Comparado con Antiinflamatorios No Esteroides en la Artrosis de Rodilla

• TITULO : Eficacia del Ácido Hialurónico Intraarticular Comparado con Antiinflamatorios No Esteroides en la Artrosis de Rodilla
• AUTOR : Bannuru R, Vaysbrot E, McAlindon T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Relative Efficacy of Hyaluronic Acid in Comparison With NSAIDs for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis
• CITA : Seminars in Arthritis and Rheumatism 43(5): 593-599, Abr 2014
• MICRO : Según el presente metanálisis, el ácido hialurónico intraarticular tendría una eficacia similar a los antiinflamatorios no esteroides por vía oral en el manejo de pacientes con artrosis de rodilla. Esto hace del ácido hialurónico una alternativa válida para dicha afección, sobre todo en pacientes de edad avanzada con alto riesgo de efectos adversos sistémicos.

Introducción

La artrosis (AR) es uno de los trastornos incapacitantes más frecuentes en adultos. Se calcula que aproximadamente 1 de cada 7 adultos sufrirá de esta condición a lo largo de su vida. Dada su elevada prevalencia y los crecientes costos asociados con su tratamiento, la AR representa una importante carga desde el punto de vista económico para los sistemas de salud. A su vez, el tratamiento de la enfermedad supone un desafío tanto para médicos como para pacientes, ya que hasta el momento no se cuenta con terapias modificadoras de la enfermedad, y las pocas terapias sintomáticas disponibles presentan problemas en cuanto a su eficacia y seguridad. Los tratamientos por vía oral, como los antiinflamatorios no esteroides (AINE) o el acetaminofeno (paracetamol), implican el riesgo de generar efectos adversos sistémicos, por lo que sería preferible la implementación de terapias locales, sobre todo en pacientes con enfermedades concomitantes.

Las preparaciones de ácido hialurónico intraarticular (AHIA) han sido propuestas como tratamiento local para la AR. No obstante, aún se desconoce cuál es el efecto fisiológico del ácido hialurónico exógeno y no se cuenta con suficiente información sobre su eficacia en seres humanos. Desde 1997, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos ha aprobado seis dispositivos de AHIA para ser utilizados en el tratamiento de la AR de rodilla. Sin embargo, su eficacia aún no ha sido del todo comprobada.

Varios metanálisis han evaluado los efectos del AHIA en el tratamiento de la AR de rodilla comparado con placebo o con corticoesteroides. Aunque los AINE constituyen uno de los tratamientos más ampliamente difundidos y de mayor eficacia para esta enfermedad, hasta el momento en que se realizó el presente trabajo no se disponía de un metanálisis que comparara la terapia con AINE y la aplicación de AHIA. Por lo tanto, el objetivo del estudio consistió en llevar a cabo una evaluación sistemática sobre la eficacia relativa del AHIA en la AR de rodilla sintomática, en comparación con el tratamiento con AINE por vía oral.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo una búsqueda extensa en las principales bases de datos de información científica desde el inicio hasta abril de 2013 con el fin de hallar ensayos aleatorizados y controlados sin restricción de idioma en los que se comparara la eficacia del AHIA con los AINE por vía oral para el manejo de la AR de rodilla. También se realizó una búsqueda manual en las listas de referencia de los artículos encontrados, así como en los resúmenes presentados en congresos científicos de prestigiosas instituciones dedicadas a la reumatología. Sólo se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados de los que participaron adultos con diagnóstico de AR de rodilla primaria, confirmado clínica o radiológicamente, y en los que se comparan los efectos terapéuticos del AHIA con los de cualquier tipo de AINE por vía oral. Para ser incluido en el metanálisis, el ensayo debía evaluar al menos uno de los siguientes parámetros de eficacia: dolor, función física y rigidez.

Para la evaluación de resultados, los artículos fueron agrupados de acuerdo con dos intervalos de tiempo, de 4 y 12 semanas. Asimismo, se llevó a cabo el análisis de la calidad metodológica de cada ensayo.

Resultados

El metanálisis se basó en los hallazgos de cinco ensayos clínicos que reunían los criterios de inclusión. Estos ensayos fueron publicados entre 1995 y 2012, e incluyeron un total de 712 participantes que recibieron aleatoriamente tratamiento con AHIA (n = 357) o con AINE (n = 355). La edad promedio de los pacientes fue de 61 a 67 años, y la proporción de participantes de sexo femenino fue de entre el 36% y el 68%.

Los ensayos seleccionados utilizaron cuatro preparaciones diferentes de AHIA, así como distinto tipo de AINE (diclofenac, diclofenac retard, naproxeno y loxoprofeno). En tres de los cinco estudios se analizó el líquido sinovial, aunque ninguno de ellos reportó un análisis completo; no obstante, no se informaron diferencias significativas entre los grupos a este respecto.

La calidad metodológica difirió entre los distintos estudios. Tres se hicieron a doble ciego y dos fueron ensayos abiertos. A su vez, tres informaron un análisis por intención de tratar, y dos fueron considerados como con un adecuado ocultamiento de la asignación. Los cinco ensayos fueron patrocinados por fabricantes del ácido hialurónico.

La comparación entre la terapia con AHIA y con AINE no reveló diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los cambios producidos en el grado de dolor desde el nivel basal hasta el final del período de seguimiento [tamaño del efecto: -0.07 (intervalo de confianza [IC] 95%: -0.24 a 0.10)]. En la semana 4 y en la semana 12 se hallaron tamaños del efecto similares [-0.5 (IC 95%: 0.28 a 0.17) y 0.01 (IC 95%: -0.15 a -0.18), respectivamente]. Dos ensayos contribuyeron con los análisis de función física [0.08 (IC 95%: 0.39 a 0.23)] y de rigidez [0.03 (IC 95%: 0.27 a 0.34)], ninguno de los cuales reveló diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos.

En un análisis de sensibilidad en el que se combinaron los resultados de cuatro de los estudios tampoco se encontraron diferencias significativas entre ambas terapias. A su vez, el análisis restringido a los tres estudios a doble ciego tampoco favoreció a ninguno de los tratamientos estudiados.

Por otra parte, la heterogeneidad en el reporte de efectos adversos, combinado con el corto período de seguimiento, hace difícil una evaluación certera de la seguridad de las terapias implementadas. Tres efectos adversos graves fueron informados entre los participantes que recibieron AHIA (dos infartos de miocardio y un ataque isquémico transitorio). No obstante, estos eventos fueron considerados como no relacionados con el tratamiento en estudio. Asimismo, no se informaron reacciones pseudosépticas. En el grupo tratado con AINE, se reportó un caso de efecto adverso gastrointestinal grave (hemorragia gastrointestinal asociada con el tratamiento).

Discusión

El presente trabajo identificó cinco estudios que compararon la eficacia de la inyección de AHIA con la de la terapia con AINE por vía oral para el manejo de la AR de rodilla. Según los hallazgos del estudio, en pacientes con AR de rodilla, las inyecciones con AHIA no obtuvieron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la eficacia comparado con el tratamiento con AINE por vía oral, ni a las 4 ni a las 12 semanas de tratamiento. Ambas terapias demostraron una mejoría moderada respecto del nivel basal. Los tamaños del efecto para dolor, función física y rigidez no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento.

Los autores destacan el hecho de que el presente trabajo es el primero en publicar una comparación de este tipo en la bibliografía científica. Se sabe que los AINE por vía oral tienen un efecto positivo, aunque leve, sobre el dolor en pacientes con AR de rodilla. Asimismo, metanálisis previos sobre distintas preparaciones de ácido hialurónico versus placebo también revelaron tamaños del efecto clínicamente relevantes entre las 4 y las 24 semanas de tratamiento, los cuales fueron más pronunciados entre las semanas 8 y 12. Por lo tanto, estos dos tipos de estudios avalan de forma indirecta los hallazgos del presente trabajo.

Aunque se han demostrado efectos positivos tanto para los AINE como para el AHIA, los AINE son ampliamente aceptados como terapia para el dolor en la AR de rodilla, mientras que el uso de AHIA aún es controvertido. Algunas instituciones han recomendado el uso condicional de AHIA sólo para aquellos pacientes que no han obtenido una respuesta adecuada a la terapia inicial, mientras que otras aconsejan directamente no utilizarlo. Si bien unos pocos estudios postulan la falta de eficacia del AHIA, muchos otros han reportado un efecto positivo moderado. La presente revisión realiza su aporte al debate acerca de la eficacia del AHIA.

Los autores reconocen algunas limitaciones del estudio, tales como la escasa cantidad de ensayos aleatorizados y controlados incluidos y el uso de diferentes preparaciones de AHIA y de distintos AINE en cada uno de ellos. A su vez, mencionan que la calidad metodológica también resultó ser variable, aunque el nivel de heterogeneidad clínica entre los distintos ensayos fue relativamente bajo.

Por último, los efectos adversos informados en los ensayos clínicos incluidos en el metanálisis son escasos dado que ninguno de ellos se centró en este tema. La bibliografía disponible acerca de los efectos adversos de los AINE es abundante y se refiere principalmente a un incremento en el riesgo de toxicidad gastrointestinal y de posible insuficiencia renal, además del incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares. Por su parte, las preparaciones de AHIA son consideradas generalmente seguras, con infrecuentes reacciones locales y muy escasa frecuencia de efectos adversos sistémicos. El presente trabajo no detectó efectos adversos asociados, aunque se debe tener en cuenta que todos los ensayos incluidos contaban con períodos de seguimiento de corta duración. Por lo tanto, aún se requieren estudios más amplios y a largo plazo a fin de evaluar adecuadamente la seguridad del tratamiento.

Conclusión

El presente metanálisis ha demostrado que la inyección de AHIA no difiere significativamente de la terapia continua con AINE por vía oral en términos de eficacia para el tratamiento de la AR de rodilla, ni a las 4 ni a las 12 semanas. Dado el perfil favorable de seguridad con que cuenta el AHIA por sobre los AINE, estos resultados sugieren que el primero podría considerarse una alternativa válida en el manejo de la AR de rodilla, especialmente en pacientes de edad avanzada con alto riesgo de efectos adversos sistémicos.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología