Depresión y Diabetes Mellitus Tipo 2

• TITULO : Depresión y Diabetes Mellitus Tipo 2
• AUTOR : Semenkovich K, Brown M, Svrakic D, Lustman P
• TITULO ORIGINAL : Depression in Type 2 Diabetes Mellitus: Prevalence, Impact, and Treatment
• CITA : Drugs 75(6): 577-587, Abr 2015
• MICRO : En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no se cuenta con datos suficientes para probar o refutar la eficacia del tratamiento con antidepresivos o la psicoterapia para el alivio o remisión de la depresión.

Introducción

Cerca de 347 millones de personas padecen diabetes en el mundo, con una prevalencia del 9.8% en los hombres y del 9.3% en las mujeres.

La depresión mayor (DM) es un síndrome clínico que combina 5 síntomas o más, uno de los cuales debe ser el estado de ánimo deprimido o pérdida del interés, o el placer. Los otros síntomas incluyen pérdida o ganancia de peso significativas, insomnio o hipersomnia, agitación o retardo psicomotor, pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o de culpa, dificultad para concentrarse o pensar, y pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida. Estos síntomas deben estar presentes durante la mayor parte del día, todos los días durante al menos 2 semanas, representar un cambio en el estado habitual de la persona, y causar malestar o deterioro significativo. La DM es una de las enfermedades psiquiátricas más frecuentes en los Estados Unidos y representa una carga considerable para los individuos afectados y para el sistema de salud.

El impacto de la DM como comorbilidad de la diabetes tipo 2 (DBT 2) parece ser aditivo. Los sujetos que presentan ambos trastornos son más propensos a perder el trabajo en relación con la discapacidad y tienen un riesgo mayor de mortalidad que los pacientes con diabetes o DM aislada.

Padecer DM incrementa la probabilidad de presentar DBT 2. A su vez, la DBT 2 aumenta el riesgo de DM o de su recurrencia. Asimismo, la DBT 2 junto con la DM podrían interferir en el tratamiento de alguna de estas afecciones o limitar su eficacia.

Una importante cantidad de datos documentan los efectos adversos de la DM en los resultados de la DBT 2. Estos incluyen peor calidad de vida, disminución del autocuidado y mayor riesgo de hiperglucemia. Además, se demostró que los antidepresivos pueden tener efectos directos sobre el control glucémico que son independientes de sus efectos sobre el peso y el estado de ánimo.

La relación entre la DBT 2 y la DM es bidireccional

Múltiples estudios han sugerido que la DM puede aumentar el riesgo de DBT 2. En una investigación de Brown y colaboradores, los individuos con diagnóstico reciente de DBT 2 tenían un 30% más de probabilidades de haber sufrido un episodio de depresión en los últimos 3 años que los controles sin diabetes. En un estudio longitudinal en mayores de 55 años se observó un riesgo de presentar DBT 2 del 65% en los sujetos con diagnóstico de depresión. Otra investigación informó que presentar DM al comienzo del estudio predijo la aparición de anomalías en el metabolismo de la glucosa y DBT 2.

Se ha observado que esta relación es bidireccional. Un metanálisis informó que los sujetos con DBT 2 presentaban un 24% más de riesgo de padecer depresión que los controles sanos. Los estudios posteriores sugirieron que el efecto de la depresión sobre el aumento del riesgo de presentar DBT 2 tiende a ser más fuerte que el efecto de la DBT 2 sobre el aumento del riesgo padecer depresión.

El riesgo relativo de presentar DBT 2 en sujetos con antecedente de depresión fue mayor en los que recibieron tratamiento con antidepresivos. En un estudio prospectivo, el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o de antidepresivos tricíclicos se asoció con un riesgo mayor de aparición de DBT 2. Sin embargo, este resultado no se informó de manera uniforme en la literatura.

El efecto sobre el peso y el control glucémico puede deberse a las propiedades específicas de un antidepresivo dado. Se informó que la fluoxetina mejora el control glucémico, y que la nortriptilina tiene una acción hiperglucemiante que es independiente de sus efectos sobre el estado de ánimo, el peso o la adherencia al tratamiento. Asimismo, el vínculo entre el uso de antidepresivos y la aparición de DBT 2 puede estar relacionado con la dosis o la duración del tratamiento.

En los últimos años, se comenzaron a utilizar antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la DM. En la depresión, la intensificación del tratamiento (es decir, adición de un segundo fármaco) con antipsicóticos atípicos fue significativamente más eficaz que el placebo para lograr la respuesta y también la remisión. En los Estados Unidos, la FDA aprobó 3 agentes (aripiprazol, olanzapina y quetiapina) para el tratamiento de la DM. Las alteraciones metabólicas constituyen uno de los efectos adversos asociados con estos fármacos. Como tienen un efecto orexígeno, se asocian con un aumento de peso, y también con un incremento de los niveles de triglicéridos en ayunas y la resistencia a la insulina. Se considera que estos efectos no pueden explicarse sólo por el aumento de peso. Por lo tanto, el uso de antipsicóticos atípicos incrementa el riesgo de presentar obesidad y DBT 2.

La obesidad es un conocido factor de riesgo para DBT 2. A su vez, la depresión contribuye al aumento de peso y a la aparición de obesidad. En un metanálisis se informó una relación bidireccional entre el sobrepeso, la obesidad y la depresión. Las personas obesas tenían un riesgo del 55% de presentar depresión, mientras que los individuos con depresión presentaron un riesgo del 58% de padecer obesidad. Las personas con depresión pueden aumentar de peso debido a los cambios en el apetito, además de presentar con mayor frecuencia conductas no saludables, como el sedentarismo. El síndrome metabólico es un factor de riesgo reconocido para la DBT 2, y también se asocia con mayores tasas de depresión.

DBT 2 y DM: mecanismos biológicos similares

La resistencia a la insulina es una característica distintiva de la DBT 2 y se la ha asociado con la DM. Ambas enfermedades han sido implicadas en las alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, que regula la producción y liberación de cortisol. Los estudios demuestran que la DM y la DBT 2 suelen estar relacionadas con la alteración de la regulación de ese eje. Esto determina un exceso de su activación y un aumento de los niveles de cortisol. En un estudio se observó que los sujetos con DM e hipercortisolismo presentaron una reducción de la sensibilidad a la insulina. Otra investigación encontró una asociación significativa entre la DM con el hipercortisolismo y los componentes del síndrome metabólico. Se considera que los niveles altos de cortisol alteran la cascada de señalización del receptor de insulina y producen resistencia a su acción.

Además de los cambios en el sistema endocrino, tanto la DM como la DBT 2 se asocian con cambios neurológicos, entre ellos, alteraciones del hipocampo. El hipocampo es una parte del sistema límbico cerebral implicado en el procesamiento de la memoria y la emoción. Existen conexiones anatómicas que vinculan el hipocampo y el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Esto le permite al hipocampo regular el mecanismo de retroalimentación negativa de ese eje.

La neurogénesis es la proliferación de nuevas neuronas en el cerebro. En ratones deficientes en la neurogénesis del hipocampo se observaron síntomas de anhedonia, lo que sugiere que el hipocampo cumple alguna función en la mediación de los síntomas depresivos. Esto se apoya en estudios que mostraron que la DM se asoció con una disminución de volumen del hipocampo. Mediante investigaciones realizadas en ratones se informó una asociación de la DBT 2 tanto con una disminución de la neurogénesis en el hipocampo como con la atrofia de ese centro cerebral.

Impacto de la DM en la morbimortalidad en la DBT 2

Se demostró en numerosos estudios sobre la DBT 2 que la depresión es un factor independiente de hiperglucemia y resistencia a la insulina. Asimismo, se asocia con una peor evolución de la enfermedad, con mayor riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, y de mortalidad.

El mantenimiento del control glucémico es un componente importante del tratamiento de la DBT 2 y es esencial para prevenir sus complicaciones. En una investigación se encontró que la depresión se asoció de manera significativa con la hiperglucemia. Los tamaños de los efectos fueron similares y significativos, tanto para el subconjunto en el que la variable independiente fue la depresión como en el subgrupo en el que lo fue el control glucémico. Este hallazgo apoya la hipótesis de una interacción recíproca en la que la depresión produce hiperglucemia y la hiperglucemia produce depresión. Otro estudio mostró que ciertos factores en la DBT 2, como el mal control de la glucemia, podría aumentar el riesgo de DM.

Con respecto a la farmacoterapia en la depresión y la DBT 2, se contaba con los resultados de 2 metanálisis publicados recientemente, antes de la redacción del presente artículo. Ambos llegaron a la conclusión de que los antidepresivos eran moderadamente más eficaces que el placebo para el tratamiento de la depresión a corto plazo. En una investigación, el tratamiento tuvo un efecto beneficioso sobre la gravedad de los síntomas de depresión y en el resultado clínico, que se consideró como una combinación de medidas de depresión y control glucémico.

Conclusiones

No se cuenta con datos suficientes para probar o refutar la eficacia del tratamiento con antidepresivos o de la psicoterapia para el alivio o remisión de la depresión en los pacientes con DBT 2. Para los autores, esto persistirá hasta la realización de otros estudios que evalúen específicamente a pacientes con DM y DBT 2. Estos estudios deben tener el tamaño suficiente para detectar los efectos relacionados con el tratamiento de la DM, y si este mejora el control glucémico y el pronóstico de la diabetes. En la espera de tales datos, las inferencias con respecto al tratamiento de la depresión en la DBT 2 provienen de ensayos realizados en la población general; usualmente cuestionan el papel de los antidepresivos y respaldan el uso de psicoterapia (especialmente la terapia cognitivo conductual).

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología - Neurología