Bisfosfonatos y Medicación que Induce la Aparición de Osteoporosis

• TITULO : Bisfosfonatos y Medicación que Induce la Aparición de Osteoporosis
• AUTOR : Nyandege A, Slattum P, Harpe S
• TITULO ORIGINAL : Risk of Fracture and the Concomitant Use of Bisphophonates With Osteoporosis-Inducing Medications
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 49(4): 437-447, Abr 2015
• MICRO : El efecto de prevención de fracturas asociado con el uso de bisfosfonatos parece estar atenuado en quienes reciben antiácidos concomitantemente. Sólo en un estudio se evaluó la relación entre los primeros fármacos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, y se halló asociación significativa entre el tratamiento concomitante y el riesgo de fracturas.

Introducción y métodos

Se estima que la mitad de las mujeres mayores de 50 años sufrirán alguna fractura por osteoporosis, y que el 80% de los 10 millones de estadounidenses con esta enfermedad son mujeres. Los bisfosfonatos son fármacos ampliamente utilizados como primera línea de tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, puesto que se caracterizan por su afinidad alta por el mineral óseo (se unen a cristales de hidroxiapatita) y tienen efecto de inhibición de osteoclastos. Algunos cuadros crónicos, como la diabetes, la depresión o las enfermedades que cursan con inflamación articular, pueden asociarse con mayor gravedad de la osteoporosis, y afectan el manejo de esta enfermedad cuando se relacionan con mayor riesgo de fracturas. El manejo de múltiples cuadros crónicos es generalmente difícil, puesto que incluye el uso de varios medicamentos (que pueden interactuar y generar efectos adversos) y requiere la coordinación de cuidados médicos y psicosociales complejos. El riesgo de interacciones medicamentosas parece ser mayor en pacientes mayores de 64 años. Algunos fármacos que se asociaron con mayor riesgo de osteoporosis son los glucocorticoides y los inhibidores de la bomba de protones (IBP), que inhiben la diferenciación y reducen la actividad de los osteoblastos y la formación de hueso, y aumentan la resorción ósea. Es necesario considerar estas interacciones, que podrían asociarse con menor eficacia de los bisfosfonatos sobre el riesgo de fracturas.

El presente estudio se enfoca en fármacos que afectan el metabolismo óseo y se asocian con mayor riesgo de fracturas, como los IBP, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), las tiazolidindionas y la levotiroxina. Se excluyeron del análisis los glucocorticoides y los inhibidores de la aromatasa debido a que, si bien son un factor de riesgo conocido para menor densidad mineral ósea y se asocian con mayor riesgo de fractura, los bisfosfonatos son fármacos recomendados para reducir el riesgo de fractura en individuos en tratamiento con estas drogas. El efecto de los ISRS sobre el riesgo de fracturas podría estar relacionado con mayor riesgo de caídas por sedación, pero existen pruebas de que tienen un efecto biológico sobre el metabolismo óseo. El objetivo de la presente revisión es examinar la bibliografía disponible sobre el uso concomitante de bisfosfonatos y fármacos que afectan el metabolismo óseo y potencialmente podrían atenuar la eficacia de los bisfosfonatos.

Se realizó una búsqueda en bases de datos informatizadas, y se evaluaron las referencias de los artículos identificados. Se incluyeron sólo artículos en inglés que estudiaran mujeres adultas, y analizaran el uso concomitante de bisfosfonatos y medicamentos que afecten el metabolismo óseo, donde al menos uno de los resultados informados fuera el riesgo de fracturas. No se excluyó ningún tipo de diseño de las investigaciones.

Resultados

Se identificaron inicialmente 208 estudios, de los que cinco fueron seleccionados y uno más fue detectado en las referencias, por lo que finalmente se incluyeron en el presente análisis seis investigaciones. No se hallaron estudios que valoraran el uso concomitante de tiazolidindionas o levotiroxina. Se observó que el riesgo de fracturas de columna (cuatro estudios, odds ratio [OR] de 1.50, intervalo de confianza [IC] 95%: 1.32 a 1.72) y de cadera (diez estudios, OR 1.23; IC 95%: 1.11 a 1.36) era significativamente mayor en individuos que recibían IBP, con gran variación entre los estudios en cuanto a la duración del seguimiento (de una mediana de 6.5 semanas a 7.8 años). La exposición durante más de tres años se asoció con significativamente mayor riesgo de fracturas (OR 1.40; IC 95%: 1.14 a 1.72) en comparación con tiempos de exposición menor de 12 meses (OR 1.23; IC 95%: 1.19 a 1.27). Los bisfosfonatos tienen efectos adversos del tracto gastrointestinal superior, como enfermedad por reflujo gastroesofágico, por lo que potencialmente muchos pacientes tratados utilizan además IBP.

En cinco estudios se analizó la combinación de bisfosfonatos y antiácidos, y se observó que la exposición concomitante de los primeros y antagonistas del receptor histamina 2 (ARH2) se asociaba con mayor riesgo de fracturas vertebrales (hazard ratio [HR] de 1.56; IC 95%: 1.24 a 1.96), así como la combinación de bisfosfonatos e IBP (HR 1.08; IC 95%: 1.01 a 1.16, para cualquier tipo de fractura, y HR 1.24; IC 95%: 1.08 a 1.42, para las fracturas de cadera), en comparación con quienes nunca habían recibido antiácidos o los habían abandonado al menos seis meses antes. Este fenómeno se correlacionó con la dosis del antiácido, y los autores del estudio concluyeron que los bisfosfonatos no contrarrestan el mayor riesgo de fracturas asociado con el uso de antiácidos. En otra investigación se observó que el uso de IBP y alendronato se asociaba con atenuación de la reducción del riesgo de fracturas de cadera en pacientes de 70 años o mayores, en forma dependiente de la dosis. A diferencia del uso de alendronato únicamente, la reducción del riesgo de fracturas no fue estadísticamente significativa (especialmente con dosis altas) en quienes recibieron la combinación. Esta atenuación de la reducción del riesgo de fracturas no se observó en pacientes menores de 70 años, ni cuando se utilizaron ARH2 en lugar de IBP.

En un estudio poblacional de casos y controles se observó que entre los casos de fractura de cadera la probabilidad de haber usado IBP además de bisfosfonatos era mayor en comparación con los controles (OR 1.71; IC 95%: 1.31 a 2.23), en relación con la dosis de los primeros. No se halló asociación entre el uso reciente (31 a 90 días previos) de IBP y esta complicación. En otra investigación, el uso de IBP fue un factor predictor significativo de fracturas por osteoporosis en pacientes que recibían además bisfosfonatos, durante al menos seis meses (HR 1.30; IC 95%: 1.18 a 1.43), y en quienes tenían una adhesión terapéutica mayor del 80% (HR 1.22; IC 95%: 1.02 a 1.46). Por otro lado, en un estudio se observó que el risedronato se asociaba con reducción del riesgo de fracturas vertebrales nuevas en pacientes que recibían IBP (riesgo relativo de 0.43; IC 95%: 0.23 a 0.81) o no (riesgo relativo de 0.62; IC 95%: 0.52 a 0.73), en comparación con placebo.

En una investigación se evaluó explícitamente la relación de los bisfosfonatos y los ISRS en cuanto a la salud ósea, y se halló que el uso de éstos se relacionaba con mayor incidencia de fracturas en toda la muestra (HR 1.35; IC 95%: 1.13 a 1.61), incluyendo mujeres (HR 1.29; IC 95%: 1.07 a 1.56) y hombres (HR 2.01; IC 95%: 1.20 a 3.38). Al examinar el efecto de la edad, se detectó que la relación no era estadísticamente significativa en los menores de 70 años (HR 1.36; IC 95%: 0.93 a 2.00), pero sí en los de 70 años o más (HR 1.35; IC 95%: 1.11 a 1.65). El uso de otros tipos de antidepresivos no demostró asociarse en forma significativa con la incidencia de fracturas.

Conclusiones

El presente estudio demuestra que el efecto de prevención de fracturas asociado con el uso de bisfosfonatos parece estar atenuado en quienes reciben antiácidos concomitantemente. Sólo en un estudio se analizó la relación entre los primeros fármacos y los ISRS, y se halló una asociación significativa entre el tratamiento concomitante y el riesgo de fracturas. No se identificaron estudios en los que se evaluara la tiazolidindiona y la levotiroxina en este contexto, pero existen indicios de que podría haber interacciones clínicamente importantes con los bisfosfonatos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología