Evolución Clínica Asociada con la Angioplastia luego de la Trombólisis Exitosa

• TITULO : Evolución Clínica Asociada con la Angioplastia luego de la Trombólisis Exitosa
• AUTOR : Geng W, Tian X, Liu X
• TITULO ORIGINAL : Early Routine Angioplasty Versus Selective Angioplasty After Successful Thrombolysis in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
• CITA : Coronary Artery Disease 24(3): 238-243, May 2013
• MICRO : En los enfermos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST que no pueden ser sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, la terapia trombolítica seguida de ICP en el transcurso de las 12 horas posteriores a la trombólisis se asocia con índices significativamente más bajos de recurrencia de la isquemia durante la internación, en comparación con los sujetos sometidos a ICP tardía, en el transcurso de los siete días.

Introducción

En los enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST), la restauración exitosa del flujo coronario en el momento apropiado es fundamental. La intervención coronaria percutánea (ICP), realizada oportunamente, parece más eficaz que la trombólisis. Sin embargo, los autores destacan que la ICP no representa la principal estrategia de reperfusión en los hospitales de China; en cambio, en estos centros, la trombólisis es el procedimiento que se realiza con mayor frecuencia. No obstante, en los enfermos sometidos a trombólisis exitosa, los índices de nuevas oclusiones, reinfartos e isquemia recurrente siguen siendo altos.

En este escenario, la trombólisis debe considerarse el inicio de la terapia, seguida de la ICP.

Los estudios que evaluaron los resultados de la ICP efectuada después de la trombólisis mostraron resultados heterogéneos. En los enfermos con IAMEST, el tiempo que transcurre entre ambos procedimientos es esencial para garantizar la evolución favorable, pero el intervalo óptimo todavía no se ha establecido. En la presente investigación aleatorizada se comparó la evolución de los pacientes sometidos a ICP en el transcurso de las primeras 12 horas posteriores a la trombólisis con la de los enfermos en quienes la ICP se realizó durante la primera semana.

Pacientes y métodos

Entre 2008 y 2011 fueron reclutados los enfermos con IAMEST sometidos a terapia trombolítica exitosa. Los pacientes debían tener 18 años o más y elevación del segmento ST de 0.1 mV o más en las derivaciones de las extremidades o de 0.2 mV o más en las derivaciones precordiales o nuevo bloqueo de rama izquierda. Los enfermos debían haber sido internados en el transcurso de las primeras 12 horas del inicio de los síntomas, los cuales debían haber tenido una duración de más de 20 minutos. Se excluyeron los sujetos de más de 75 años y los pacientes con shock cardiogénico, entre otros criterios de exclusión.

Todos los enfermos recibieron terapia trombolítica con reteplasa, en dos dosis en bolo de 10 MU, separadas por 30 minutos; antes del procedimiento recibieron dosis de carga de aspirina y clopidogrel (300 mg), seguidas de la dosis de mantenimiento de 100 y 75 mg por día, respectivamente. En los primeros siete días posteriores a la trombólisis se administró heparina no fraccionada o enoxaparina. Las restantes indicaciones farmacológicas quedaron a criterio del profesional.

Los indicadores indirectos de permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto (ARI) fueron la resolución de la elevación del segmento ST en más del 50% a los 60 o 90 minutos de la trombólisis, el alivio del dolor precordial en el transcurso de las primeras dos horas posteriores a la terapia trombolítica y las arritmias por reperfusión, en las primeras dos a tres horas que siguieron a la trombólisis. La aparición de dos de estos criterios definió el éxito de la terapia trombolítica.

Los enfermos sometidos exitosamente a trombólisis fueron aleatoriamente asignados a ICP temprana (ICP-tem) o tardía (ICP-tar) en el transcurso de las doce horas o los siete días posteriores, respectivamente; en los pacientes sin trombólisis exitosa se realizó ICP lo antes posible. Los pacientes asignados a ICP-tar con dolor precordial persistente e inestabilidad hemodinámica fueron sometidos a ICP-tem.

En los enfermos con estenosis residual de al menos un 70% en la ARI se colocaron stents. La ICP exitosa se definió en presencia de estenosis residual inferior al 20% y flujo de grado 3 luego de la colocación de stent, según los criterios Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI). En todos los pacientes se utilizaron stents liberadores de fármacos; la terapia con antiagregantes plaquetarios se mantuvo hasta 12 meses, como mínimo, después del implante del stent.

El criterio principal de valoración fue el parámetro integrado por la mortalidad, el reinfarto, la isquemia recurrente y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) durante la internación. Los componentes individuales del criterio principal de valoración y la necesidad de una nueva ICP en el transcurso de los 12 meses de seguimiento fueron criterios secundarios de valoración. Las complicaciones hemorrágicas (definidas según los criterios TIMI) fueron el criterio principal de seguridad. El reinfarto, en las primeras 18 horas posteriores a la aleatorización, se definió en presencia de síntomas recurrentes de isquemia de más de 20 minutos, en asociación con una nueva elevación del segmento ST de 0.1 mV o más en al menos dos derivaciones contiguas. Después de las 18 horas, la definición se basó en la aparición de nuevas ondas Q en dos o más derivaciones o de un nuevo aumento de la concentración de la creatina quinasa MB o de las troponinas, más de tres veces por encima del límite superior de normalidad luego de la ICP. La isquemia recurrente se estableció en los enfermos con dolor precordial de cinco minutos o más de duración, en combinación con cambios en el segmento ST o en las ondas T.

Las complicaciones hemorrágicas pudieron ser mayores (intracerebral, sangrado franco con disminución de la hemoglobina > 50 g/l o del hematocrito > 15%) o menores (hematuria macroscópica o hematemesis, con reducción de los niveles de hemoglobina > 30 g/l, pero con disminución del hematocrito < 15%).

Las comparaciones estadísticas se realizaron en la población con intención de tratamiento (PIT) con pruebas de la t, de la U de Man-Whitney, de chi al cuadrado o de Fisher, según el caso. El índice acumulado de eventos se estimó con curvas de Kaplan-Meier; las comparaciones se efectuaron con pruebas de orden logarítmico.

Resultados

Entre 2009 y 2011, 224 pacientes con IAMEST y terapia trombolítica exitosa fueron asignados a ICP-tem e ICP-tar (n = 112 por grupo); las características basales fueron similares en los enfermos de los dos grupos. La duración de la internación fue más prolongada en los pacientes asignados a ICP-tar, respecto del grupo de ICP-tem (p < 0.0001).

En todos los enfermos se realizó angiografía coronaria durante la internación; 100 y 103 pacientes de los grupos de ICP-tem e ICP-tar, respectivamente, fueron sometidos a angioplastia coronaria. Se colocaron stents liberadores de fármacos en todos los enfermos. En el 92.9% y el 91.1% de los pacientes, en el mismo orden, el procedimiento se realizó por vía radial. El índice de flujo TIMI grado 3 en la primera angiografía fue más alto en los pacientes asignados a ICP-tar, respecto de los pacientes sometidos a ICP-tem; sin embargo, las diferencias no fueron significativas (66.1% y 75%, respectivamente; p = 0.1871). El índice de flujo TIMI de grado 3 aumentó a 92.2% en los pacientes con ICP-tem, y a 97% en aquellos sometidos a ICP-tar, luego del procedimiento (p = 0.8486). La ICP se asoció con reducción del diámetro de estenosis del 81% al 10.2% en el grupo de ICP-tem y del 79% al 7.4% en el grupo de ICP-tar. Los índices de ausencia de flujo o de flujo lento fueron del 7.7% en el grupo de ICP-tem y del 3% en el grupo de ICP-tar (p = 0.3549). No se encontraron diferencias entre los grupos en la distribución de la ARI, el número de vasos comprometidos y el volumen de contraste administrado. La utilización de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa fue más frecuente entre los enfermos sometidos a ICP-E (p = 0.0005).

El índice del criterio principal de valoración fue significativamente más alto entre los enfermos sometidos a ICP-tar, en comparación con el grupo de ICP-tem (14.3% y 4.5%, respectivamente; p = 0.0219). Los episodios de isquemia recurrente fueron menos frecuentes en el grupo de ICP-tem, respecto de los pacientes sometidos a ICP-tar (0% y 6.3%, respectivamente; p = 0.0212). Por el contrario, no se registraron diferencias importantes entre los grupos en los índices de mortalidad, reinfarto e ICC durante la internación, de modo que las diferencias en el criterio principal de valoración fueron atribuibles a la reducción del índice de isquemia recurrente en el grupo de ICP-tem. La frecuencia de isquemia recurrente a los 30 días fue más baja, aunque en forma no significativa, en el grupo de ICP-tem (p = 0.3317).

Los índices de eventos a los 12 meses fueron similares en los dos grupos. La necesidad de nuevas ICP en el transcurso de los 12 meses fue mayor en el grupo de ICP-tem, respecto del grupo de ICP-tar; sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (12.4% y 5.8%; p = 0.1615).

Los índices de complicaciones hemorrágicas fueron del 12.5% en el grupo de ICP-tem y del 8.9% en el grupo de ICP-tar, sin diferencias importantes entre los grupos. Los índices de sangrado mayor y menor, según los criterios TIMI, fueron más altos en los enfermos sometidos a ICP-tem; las diferencias entre los grupos, sin embargo, tampoco fueron sustanciales. Los hematomas locales fueron más comunes en los enfermos en quienes se aplicó el abordaje femoral, respecto de la vía radial (p < 0.001).

Discusión

Los hallazgos del presente estudio indican que en los enfermos con IAMEST que no pueden ser sometidos a ICP primaria, la estrategia que consiste en la terapia trombolítica seguida de ICP temprana, en el transcurso de las 12 horas posteriores, se asocia con una incidencia significativamente más baja del criterio combinado de valoración, que abarcó la mortalidad, el reinfarto, la recurrencia de la isquemia y la ICC durante la internación. La diferencia, respecto de la frecuencia de este criterio combinado de valoración en el grupo de ICP-tar, fue atribuible a la incidencia más baja de recurrencia de la isquemia, ya que los restantes componentes individuales tuvieron lugar con la misma frecuencia en los dos grupos. No se registraron diferencias importantes en los índices de sangrado o en la necesidad de transfusiones entre los grupos.

Los autores señalan que en la mayoría de los hospitales de China no es posible realizar ICP primaria. La mayoría de los pacientes con IAMEST son sometidos a terapia trombolítica, a pesar de lo cual, el riesgo residual de nuevas oclusiones arteriales es considerable. El abordaje óptimo luego de la trombólisis aún no se conoce.

Si bien la introducción de la ICP con stent ha reducido la incidencia de nuevos episodios trombóticos, luego de la ICP exitosa, la ICP temprana luego de la trombólisis se ha asociado, en diversos trabajos, con índices más altos de hemorragia mayor y accidente cerebrovascular. En este escenario, el intervalo óptimo entre la trombólisis y la ICP merece especial consideración. De hecho, un período inferior a las tres horas parece asociarse con efectos deletéreos, especialmente con mayor riesgo de hemorragia. Por el contrario, cuando el intervalo es muy prolongado, el riesgo de nuevas oclusiones arteriales se incrementa sustancialmente. Por lo tanto, el intervalo ideal entre la terapia trombolítica y la ICP es aquel que no se asocia con mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas, pero que reduce el riesgo de trombosis. En diversos trabajos, la ICP realizada entre tres y 24 horas después de la trombólisis mejoró significativamente la supervivencia libre de eventos, respecto del tratamiento conservador. En el presente estudio, la ICP realizada en el transcurso de las 12 horas posteriores a la terapia trombolítica se asoció con beneficios clínicos indudables, en términos de la reducción de la recurrencia de la isquemia durante la internación, sin que aumentara el riesgo de hemorragia.

La trombólisis induce activación y agregación de las plaquetas; la colocación de stents poco después de la terapia trombolítica, sin el tratamiento adecuado con antiagregantes plaquetarios, puede asociarse con mayor riesgo de trombosis aguda. En el presente trabajo, todos los enfermos fueron tratados con dosis de carga de aspirina y clopidogrel, seguidas de dosis de mantenimiento de 100 y 75 mg diarios, respectivamente. Los pacientes de alto riesgo recibieron, además, tirofiban por vía intravenosa; en los primeros siete días que siguieron a la trombólisis se indicó enoxaparina. Todos estos agentes pueden reducir la incidencia de nuevos infartos y de allí la falta de diferencias en esta variable, entre los dos grupos. El tamaño reducido de la muestra y el diseño abierto fueron las principales limitaciones de la presente investigación.

Conclusión

Los resultados del presente estudio sugieren que en los enfermos con IAMEST en quienes no se puede realizar ICP primaria, la trombólisis seguida de ICP en el transcurso de las 12 horas siguientes sería la estrategia de reperfusión de elección, ya que se asocia con índices significativamente más bajos de isquemia recurrente durante la internación.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología