Beneficios del Uso de Teduglutide en Pacientes con Síndrome del Intestino Corto

• TITULO : Beneficios del Uso de Teduglutide en Pacientes con Síndrome del Intestino Corto
• AUTOR : McKeage K
• TITULO ORIGINAL : Teduglutide: A Guide to Its Use in Short Bowel Syndrome
• CITA : Clinical Drug Investigation 35(5): 335-340, May 2015
• MICRO : El teduglutide, un análogo del péptido 2 similar al glucágon, puede modificar las características del intestino remanente luego de las cirugías resectivas. El presente artículo propone un nuevo enfoque para este cuadro, que limita los efectos adversos del soporte parenteral crónico.

¿Cuál es la razón para la elaboración de la teduglutide?

La insuficiencia intestinal asociada con el síndrome del intestino corto (SIC) ocurre, generalmente, en adultos sometidos a una cirugía resectiva mayor y puede ocasionar complicaciones graves. Tanto el grado de insuficiencia intestinal como el nivel de adaptación del intestino remanente para compensar la disminución en la superficie absortiva, varía entre los individuos. Es frecuente que los pacientes con insuficiencia intestinal requieran apoyo parenteral (AP) y control estricto del equilibrio de líquidos, electrolitos, nutrientes y vitaminas.

Si bien el AP permite estabilizar la hidratación y la nutrición de los pacientes, su uso crónico produce complicaciones, por ejemplo, las infecciones asociadas con el catéter, las enfermedades óseas metabólicas, la insuficiencia renal, la enfermedad hepática y el deterioro de la calidad de vida.

Clásicamente, el tratamiento de estos pacientes se basa en optimizar la función del intestino remanente mediante dieta, rehidratación, antidiarreicos y antisecretores. Sin embargo, hoy la rehabilitación intestinal y la mejoría de la absorción, con agentes como la hormona de crecimiento recombinante humana y los análogos del péptido 2 similar al glucágon (GLP2), como el teduglutide, han cobrado mayor relevancia.

¿Cómo funciona el teduglutide?

El GLP2 es secretado por la células L intestinales, y producen un incremento en el flujo sanguíneo intestinal y portal y una disminución tanto en la secreción ácida como en la motilidad intestinal. Estructuralmente, el teduglutide contiene una sustitución en un único aminoácido, que disminuye su degradación in vivo y prolonga su vida media.

En pacientes con SIC, el teduglutide favorece la reparación estructural y funcional del intestino remanente, promueve un aumento en la altura de las vellosidades y en la profundidad de las criptas y, de esta forma, incrementa la absorción de líquidos y nutrientes.

¿En quiénes está indicado teduglutide?

La administración subcutánea de teduglutide está indicada para el tratamiento de adultos con SIC dependientes de la nutrición parenteral.

¿Cuál es la eficacia clínica del teduglutide?

El teduglutide fue aprobado sobre la base del ensayo STEPS, un estudio en fase III, de 24 semanas de duración, a doble ciego, multinacional y controlado con placebo. Pacientes con daño intestinal y dependientes de la nutrición parenteral al menos 3 veces por semana por más de 12 meses recibieron tratamiento con teduglutide 0.05 mg/kg (n = 43) o placebo (n = 43) una vez por día por 24 semanas. El criterio de valoración fue la tasa de respuesta, definida como la proporción de pacientes que lograron una reducción en el aporte de los líquidos parenterales del 20% al 100% a las 20 semanas y mantuvieron esta respuesta hasta la semana 24. Las reducciones en el AP se basaron en el débito urinario de 48 h, con disminuciones del 10% al 30% en el aporte si el volumen urinario excedía el de la visita previa en más del 10%.

¿Cuánto puede reducirse el AP?

La administración diaria subcutánea de teduglutide demostró reducir los líquidos parenterales necesarios en pacientes con SIC; las mejorías fueron sostenidas a largo plazo. En el ensayo STEPS, se observó, en la semana 24, un mayor número de pacientes que respondieron al tratamiento activo en comparación con el grupo placebo. Así, también la reducción absoluta de los líquidos por AP, en comparación con los valores basales, fue mayor en el grupo tratado con teduglutide frente a los pacientes que recibieron placebo. La disminución a partir de los valores basales favoreció al teduglutide desde la cuarta semana y fue estadísticamente significativa a partir de la octava semana y hasta la semana 24.

Durante un período adicional de 2 años, evaluado en el ensayo STEPS-2, la mayoría de los pacientes del grupo teduglutide lograron o continuaron con respuestas clínicas significativas. También, 16 sujetos lograron una independencia completa del AP, sobre un total de 134 participantes del estudio. Esta independencia fue conseguida entre las semanas 12 y 130 del tratamiento, lo que sugiere potenciales beneficios de la terapia a largo plazo.

¿Es posible predecir qué pacientes responderán o conseguirán independencia del AP?

No se han identificado características de los pacientes que permitan predecir la respuesta. Sin embargo, los beneficios del tratamiento con teduglutide, puestos de manifiesto en el ensayo STEPS, fueron logrados en pacientes con SIC, independientemente de la longitud de intestino remanente o de la continuidad colónica.

Del mismo modo, no se han definido características particulares de los pacientes que permitan predecir la futura independencia del AP mediante el tratamiento con teduglutide. Los individuos con diferentes enfermedades de base y con diversas longitudes de intestino remanente han logrado independizarse del AP, según demostró el ensayo STEPS y su extensión.

¿Cuáles son las recomendaciones para comenzar el tratamiento con teduglutide y para la monitorización de los pacientes?

La decisión de iniciar o interrumpir el tratamiento con teduglutide se basa en sus riesgos y beneficios. Los criterios para identificar pacientes adecuados incluyen: estabilidad clínica, necesidad de AP persistente, nutrición optimizada y equilibrio en los líquidos, así como el deseo de reducir o interrumpir el AP.

La monitorización de los pacientes debe realizarse en el inicio, durante los ajustes del AP y en el tratamiento de mantenimiento con teduglutide. En el estudio STEPS se llevaron a cabo controles en las semanas 2 y 4, y luego cada 4 semanas durante el tratamiento.

¿Cuál es el perfil de tolerabilidad del teduglutide?

La administración diaria subcutánea de teduglutide fue generalmente bien tolerada en los ensayos clínicos aleatorizados. Los efectos adversos más frecuentes fueron gastrointestinales e incluyeron dolor abdominal, náuseas, distensión abdominal y alteraciones en las heces.

Durante las 24 semanas de duración del ensayo STEPS se observaron efectos adversos en el 83% de los pacientes del grupo teduglutide, en comparación con el 79% en el grupo placebo. También se observaron efectos adversos graves en el 36% y 28% de los pacientes, respectivamente. Tanto la colecistitis aguda como las obstrucciones intestinales fueron consideradas complicaciones relacionadas con el tratamiento. El tratamiento fue interrumpido en el 5% de los pacientes del grupo teduglutide, frente al 7% de los del grupo placebo.

Durante el transcurso del tratamiento se produjeron anticuerpos anti-teduglutide en 6 sujetos; sin embargo, estos anticuerpos no fueron neutralizantes y no hubo pruebas de disminución de la eficacia o hipersensibilidad sistémica. A largo plazo se produjeron 3 fallecimientos, uno de ellos debido a un adenocarcinoma metastásico que se consideró relacionado con el tratamiento.

La prescripción menciona los siguientes efectos adversos: malignidad, pólipos colorrectales, obstrucción gastrointestinal, enfermedad pancreática o biliar, sobrecarga de líquidos y aumento de la absorción de la medicación concomitante.

¿Cuál es el posicionamiento actual del teduglutide?

El teduglutide es el primero de una clase de fármacos (análogos del GLP-2), utilizados como terapia a largo plazo en pacientes con SIC y dependencia al AP. Su acción, a través de los receptores de GLP-2, produce mejoría estructural y funcional del intestino remanente y, de esa forma, aumenta la absorción de líquidos y nutrientes.

En el ensayo clínico STEPS se verificó que el teduglutide, en dosis de 0.05 mg/kg diarios, fue significativamente más eficaz que el placebo, lo que genera mayor tasa de respuesta y requiere menores volúmenes de AP luego de 24 semanas. Estos hallazgos demuestran que la capacidad absortiva del intestino remanente mejora considerablemente durante el tratamiento con teduglutide.

La administración subcutánea fue bien tolerada en ensayos clínicos, incluso a largo plazo, y los efectos adversos más frecuentes fueron gastrointestinales, situación congruente con el origen de la afección y el mecanismo de acción del teduglutide.

En conclusión, el correcto equilibrio de los líquidos y una adhesión estricta al algoritmo utilizado en el ensayo clínico, parecen generar un beneficio intrínseco, y en el cual el teduglutide sería el responsable de los beneficios adicionales.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica