Farmacoterapia de los Síndromes Hipotensivos en el Anciano

• TITULO : Farmacoterapia de los Síndromes Hipotensivos en el Anciano
• AUTOR : Alagiakrishman K
• TITULO ORIGINAL : Current Pharmacological Management of Hypotensive Syndromes in the Elderly
• CITA : Drugs & Aging 32(5): 337-348 2015
• MICRO : Los síndromes de regulación anormal del control de la presión arterial en los ancianos se caracterizan por fluctuaciones anormales de la presión arterial y se asocian con una morbimortalidad significativa. Las estrategias terapéuticas incluyen medidas no farmacológicas, control de los factores de riesgo, tratamiento de las enfermedades concomitantes y administración de fármacos específicos.

Introducción y objetivos

Los síndromes hipotensivos son situaciones frecuentes en los ancianos, debido al envejecimiento cardiovascular y autonómico, y se caracterizan por hipotensión arterial, que se presenta durante la posición supina, ante los cambios de posición, al rotar la cabeza o después de las comidas. Los síndromes hipotensivos que se ven comúnmente en los adultos mayores de 65 años comprenden la hipotensión ortostática (HO; prevalencia: 5% a 50%), la hipotensión posprandial (HPP; prevalencia: 38% a 69%), la hipotensión con síndrome del seno carotídeo (SSC; prevalencia: 30% a 40%) y el síncope vasovagal de tipo 1 (prevalencia: 20%). Las prevalencias varían con la edad, con la presencia de enfermedades concomitantes y con las condiciones de vida.

En raras ocasiones, los síndromes hipotensivos crónicos pueden estar asociados con enfermedades endocrinas, como la insuficiencia suprarrenal, el hipoaldosteronismo y el síndrome carcinoide. Los episodios hipotensivos llevan a menudo a una disminución de la perfusión cerebral, que puede causar síncope, mareos y caídas.

El objetivo de esta revisión fue precisar las definiciones de los síndromes hipotensivos y analizar las causas, la morbimortalidad asociada y las opciones terapéuticas. Para esto, el autor realizó una búsqueda sistemática en las principales bases de datos (Medline, Embase, Scopus y Dare) entre 1966 y 2014.

Síndromes hipotensivos en posición vertical: hipotensión ortostática

La HO se define como un descenso de ≥ 20 mm Hg de la presión sistólica o un descenso de ≥ 10 mm Hg de la presión diastólica, dentro de los tres minutos de pasar de la posición supina a la posición de pie, o después de una elevación de 60° en una cama basculante. Las causas agudas de HO pueden ser la deshidratación, el efecto de ciertos fármacos o la pérdida de la condición física. Las causas crónicas de HO pueden ser neurogénicas (atrofia sistémica múltiple, insuficiencia autonómica, enfermedad de Parkinson) o no neurogénicas (arritmias, estenosis aórtica, insuficiencia cardíaca, várices, insuficiencia suprarrenal, posdiálisis).

Un metanálisis reciente mostró que la HO se asociaba significativamente con un riesgo aumentado de mortalidad por cualquier causa (risk ratio [RR]: 1.40; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.30 a 3.68; p < 0.001) y de mortalidad no cardiovascular (RR: 1.18; IC 95%: 1.00 a 1.38; p = 0.05), pero no se asoció con mayor riesgo de mortalidad cardiovascular. Otros estudios mostraron que la presencia de HO incrementa el riesgo de enfermedad coronaria, de infarto de miocardio y de enfermedad cerebrovascular en un período de 3.5 años. El estudio poblacional Cardiovascular Health Study (CHS) informó que la HO en el anciano se asocia significativamente con hipertensión sistólica, con diabetes y con estenosis carotídea. En otros estudios poblacionales recientes, en cambio, no se encontró que la HO fuera un factor de riesgo de eventos cardiovasculares.

Respecto de las enfermedades no cardiovasculares, la HO se ha asociado con mayor riesgo de deterioro cognitivo, de demencia senil, de enfermedad de Alzheimer y de enfermedad de Parkinson. La HO es un efecto adverso bien conocido de fármacos como la levodopa, la bromocriptina, la pergolida, el pramipexol y el ropirinol. La HO se asocia con un riesgo aumentado de caídas en los ancianos.

El tratamiento farmacológico de la HO abarca un amplio espectro de alternativas. La fludrocortisona es un mineralocorticoide que retiene sodio, aumenta la volemia y sensibiliza la microvasculatura a la noradrenalina y a la angiotensina II. Tiene una vida media prolongada, por lo que puede administrarse una vez por día. Los efectos colaterales comunes incluyen aumento de peso, hipopotasemia, hipertensión, depresión y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Los estudios clínicos han comunicado baja tolerabilidad de los ancianos al fármaco, con 30% de abandono del tratamiento a los tres meses.

La midodrina es un fármaco vasoconstrictor de corta duración (antagonista adrenérgico alfa-1). Tiene una vida media corta, por lo que debe ser administrado tres veces por día. Los estudios clínicos han demostrado una eficacia limitada. Los efectos colaterales incluyen parestesias, piloerección, prurito del cuero cabelludo, escalofríos, hipertensión supina y retención urinaria.

La eritropoyetina incrementa la masa eritrocitaria, aumenta la volemia y regula el tono vascular. La eritropoyetina recombinante humana se administra por vía subcutánea o intravenosa tres veces por semana, con aporte complementario de hierro. La eritropoyetina parece ser más útil cuando el paciente con HO presenta también anemia.

La dihidroxifenilserina es un profármaco que se metaboliza a noradrenalina. Los estudios clínicos han mostrado que el fármaco es eficaz para el tratamiento de la HO neurogénica y de la HO debida a insuficiencia autonómica primaria. No se han informado efectos colaterales graves.

La piridostigmina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa que facilita la neurotransmisión simpática colinérgica en los ganglios autonómicos. Los estudios clínicos han mostrado que la piridostigmina mejora la HO, sin empeorar la hipertensión supina. Se considera que su eficacia es modesta y puede ser inefectiva en los cuadros graves. Los efectos colaterales reportados incluyen hipersalivación, diarrea y calambres musculares.

La octreotida es un análogo de la somatostatina, que inhibe la liberación de péptidos vasodilatadores, produce vasoconstricción y aumenta el volumen minuto cardíaco. Se utiliza en forma subcutánea, en asociación con midodrina. Los efectos colaterales incluyen náusas y cólicos intestinales. El costo del fármaco es alto.

La yohimbina, la cafeína y la atomoxetina son fármacos utilizados especialmente en la HO debida a insuficiencia autonómica. Se administran por vía oral. La yohimbina es un antagonista del adrenorreceptor alfa-2. La cafeína es un estimulante del SNC del grupo de las metilxantinas. La atomoxetina es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina. La dihidroergotamina, la metoclopramida, la desmopresina y las tabletas de cloruro de sodio han sido utilizados en pacientes con HO, pero no han sido evaluados en estudios controlados.

La midodrina y la fludrocortisona son los fármacos más utilizados y mejor estudiados para el tratamiento de la HO. Las metas del tratamiento farmacológico de la HO incluyen la mejoría de los síntomas, la mejoría de la función, la mayor tolerancia a la bipedestación y la preservación de la calidad de vida del paciente.

Síndromes hipotensivos en posición supina: hipotensión posprandial

La HPP se define como un descenso de la PA sistólica de 20 mm Hg en posición supina, dentro de las dos horas después de haber ingerido una comida, o una disminución de la PA sistólica a < 90 mm Hg, cuando la PA preprandial era de ≥ 100 mm Hg, dentro de las dos horas después de la ingestión de una comida. La HPP es más frecuente en individuos con diabetes, hipertensión, enfermedad de Parkinson, en diálisis y con insuficiencia autonómica. La HPP es un factor pronóstico de la mortalidad por cualquier causa en adultos mayores (RR: 1.79, IC95% 1.19-2.68, p = 0.001). La HPP está presente en muchos ancianos con antecedentes de síncopes o de caídas.

Las alternativas para el tratamiento farmacológico de la HPP incluyen varios tipos de fármacos. La cafeína es uno de los más usados. Su efecto de estimulación sobre el sistema simpático reduce la caída de la presión en la HPP. La cafeína puede ser administrada mediante bebidas cafeinadas (té, café) o como tabletas.

La acarbosa y la voglibosa son inhibidores de la glucosidasa alfa. Causan enlentecimiento del vaciado gástrico y retraso en la absorción intestinal de disacáridos, lo que produce reducción del flujo sanguíneo esplácnico y atenuación de la caída de la presión arterial posprandial. No hay aún estudios de eficacia a largo plazo. Los efectos colaterales incluyen distensión abdominal, diarrea y meteorismo, aunque la incidencia es baja en los ancianos.

Otros fármacos han sido también utilizados en el tratamiento de la HPP, pero se carece de estudios controlados y a largo plazo. Entre estos fármacos están la octreotida, la goma guar, la DL-DOPS y el inhibidor de la dipeptidil peptidasa IV vildagliptina.

Síndromes hipotensivos por rotación cefálica: síndrome del seno carotídeo

El SSC y la hipersensibilidad del seno carotídeo pueden desencadenar hipotensión en el paciente anciano. Hay tres tipos de SSC: el primer tipo es el SSC inhibitorio, que se diagnostica por la presencia de asistolia o pausas de por lo menos 3 segundos. El segundo tipo es el SSC vasodepresor, caracterizado por una reducción de la PA sistólica de al menos 50 mm Hg, en ausencia de bradicardia. El tercer tipo es el SSC mixto, en el que están presentes los dos criterios anteriores. El segundo y el tercer tipo son los que se asocian con hipotensión por rotación de la cabeza, por afeitado o por el uso de prendas con cuello ajustado. No se ha establecido definitivamente la fisiopatología del SSC, pero se cree que se asocia con disfunción autonómica. La eficacia de la fludrocortisona y de la midodrina ha sido establecida en estudios clínicos controlados pequeños.

Síndromes hipotensivos: hipotensión por síncope vasovagal

El síncope vasovagal es una de las causas más frecuentes de hipotensión en los adultos mayores. Afecta al 20% de los ancianos en algún momento de la vida. El síncope vasovagal tipo 1 se produce con pérdida de la conciencia, hipoperfusión cerebral, hipotensión arterial y bradicardia. La fisiopatología comienza por un estímulo simpático, seguido por una hiperreacción parasimpática, que lleva a una supresión del tono simpático, acompañada de vasodilatación e hipotensión (reflejo de Bezold-Jarisch). Los posibles desencadenantes incluyen la bipedestación prolongada, la visión de la sangre, las crisis de pánico y la exposición al calor. En general, la evolución es benigna.

El principal recurso terapéutico es evitar los estímulos desencadenantes, la hidratación adecuada y las tabletas de cloruro de sodio para aumentar la volemia. La fludrocortisona, los bloqueantes beta y la midodrina han sido utilizadas en pacientes con síncope vasovagal recurrente, pero se requieren más estudios controlados para establecer su eficacia.

Síndromes hipotensivos: hipertensión supina asociada con el tratamiento de la hipotensión ortostática

Muchos fármacos utilizados para tratar los síndromes hipotensivos pueden causar hipertensión en posición supina. No existen pautas uniformes de tratamiento para esta situación, pero se recomiendan algunas líneas de acción.

La combinación de fludrocortisona y de midodrina parece presentar efectos sinérgicos, lo que permite reducir las dosis de los fármacos individuales y prevenir la hipertensión supina. Algunos investigadores han recomendado la utilización de parches transdérmicos de nitroglicerina durante la noche, que son removidos por la mañana; no hay estudios controlados sobre esta estrategia terapéutica. La elevación en 10° a 20° de la cabecera del lecho puede proteger al paciente de los efectos de la hipertensión supina. La piridostigmina puede reducir la HO sin causar hipertensión supina.

Conclusiones

La HO es un síndrome de regulación anormal del control de la PA, frecuente en los ancianos, que se caracteriza por fluctuaciones anormales de la PA, consecutivas a cambios posturales, a la ingesta de comidas y a movimientos cervicales. Las estrategias terapéuticas incluyen la puesta en práctica de medidas no farmacológicas, el ajuste o la suspensión de fármacos inductores de HO, el tratamiento de enfermedades concomitantes y la administración de fármacos específicos. Hay escasez de estudios controlados a largo plazo que puedan establecer el esquema terapéutico más efectivo y con menores efectos colaterales.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Geriatría