Diagnóstico, Tratamiento y Debate Actual acerca del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en Niños

• TITULO : Diagnóstico, Tratamiento y Debate Actual acerca del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en Niños
• AUTOR : Verkuijl N, Perkins M, Fazel M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Childhood Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
• CITA : BMJ 350(2168): 1-14 2015
• MICRO : El trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños es una enfermedad con una alta prevalencia pero de difícil, diagnóstico y tratamiento, por lo que se realizó una revisión de la bibliografía publicada en PubMed para actualizar los conceptos de la misma.

Introducción

Según el Global Burden Disease Study de 2010, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es la segunda enfermedad psiquiátrica infantil más frecuente, con una prevalencia mundial del 2.2% en varones y de 0.7% en niñas.

Los síntomas cardinales del TDAH son la desatención, la hiperactividad y la impulsividad. Estos niños suelen tener bajo rendimiento escolar, baja autoestima y mala relación con sus padres y con sus pares, lo que puede conducir, luego, a abuso de sustancias y delincuencia.

Esta revisión intentó proporcionar un panorama actualizado del diagnóstico y el tratamiento del TDAH; también discutió algunos puntos que generan polémica. Para ello, se investigaron revisiones sistemáticas, metanálisis y ensayos controlados y aleatorizados publicados en PubMed, entre enero de 2004 y diciembre de 2013, acerca de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos del TDAH. También se examinaron las normas guía vigentes para el TDAH, como la del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), entre otras.

Origen del TDAH

Muchos estudios realizados en gemelos indicaron que el TDAH tiene alta heredabilidad, del 70% al 80%. Los genes involucrados en esta enfermedad están relacionados con las vías dopaminérgicas y serotoninérgicas, y también se encuentran en otros trastornos psiquiátricos. Entre los factores no hereditarios se incluyen el alcoholismo y el abuso de drogas durante el embarazo, el bajo peso al nacer, la prematuridad, las deficiencias nutricionales, las toxinas ambientales y la adversidad psicosocial temprana.

Debates

En primer lugar, hay una gran inconsistencia de las tasas de prevalencia y tratamiento. Un estudio en los EE.UU. comunicó una prevalencia de TDAH del 8.8%, que aumentó a 42% entre 2003 y 2011, mientras que un trabajo del Reino Unido informó una prevalencia del 1.7%, cifra que no se incrementó entre 1999 y 2009. El 6.1% y 0.8% de los niños de los EE.UU. y el Reino Unido, respectivamente, recibían tratamiento farmacológico para TDAH. El estudio longitudinal Great Rocky Mountain de los EE.UU. evaluó a 4500 niños y halló que el 3.4% tenía TDAH y que el 7.3% recibía psicoestimulantes; también demostró, que los niños con menos recursos económicos tenían menos probabilidades de recibir tratamiento farmacológico.

A la vez, los dos sistemas de clasificación más usados para el diagnóstico evalúan criterios diferentes: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), que se utiliza principalmente en Norteamérica y en el mundo, para investigación, y la Clasificacion Internacional de Enfermedades (CIE), que se utiliza en la práctica clínica en otros países. Por ejemplo, la CIE-10 no emplea el término TDAH, sino «trastorno hiperquinético», que en el DSM-5 corresponde al TDAH grave.

También se ha discutido que la industria farmacéutica contribuyó con el incremento del diagnóstico mediante publicidad dirigida a padres y docentes o financiando a investigadores, grupos de padres y sitios de internet sobre TDAH. Asimismo, las políticas de seguridad social y el acceso restringido a otras terapias como las psicológicas o las conductuales, también pueden colaborar con el sobrediagnóstico y el uso prematuro de fármacos, respectivamente.

Por último, el inconveniente de estudiar a poblaciones infantiles en condiciones experimentales ideales, hace que no se puedan extraer conclusiones consistentes acerca de los tratamientos.

Diagnóstico del TDAH

Los tres síntomas principales son falta de atención, hiperactividad e impulsividad, que se manifiestan con bajo rendimiento escolar y desorganización. Estos niños suelen estar constantemente en movimiento y tienen dificultades para identificar el peligro. Además, son susceptibles a acosar o ser acosados por otros (bullying) y no sostienen el juego o las conversaciones por mucho tiempo, lo que deteriora sus relaciones sociales.

En primera instancia, es importante descartar alteraciones de la visión o del oído y trastornos del sueño. También, debe tenerse en cuenta que, en los varones, la problemática escolar es más ostensible que en las niñas, en quienes el diagnóstico suele demorarse. Los informes de los docentes y los psicólogos escolares, son de gran ayuda para el diagnóstico.

Se deben explorar minuciosamente los antecedentes del niño y su desempeño social en la escuela y el hogar, para poder diagnosticar correctamente y descartar comorbilidades. No se debe omitir la valoración de los antecedentes del embarazo, parto y desarrollo psicomotriz, así como también la experiencia propia del niño en relación con los síntomas.

Tratamientos

Las normas acerca del tratamiento del TDAH recomiendan distintas estrategias que se pueden sumar y combinar en diferentes etapas de la vida. Por ejemplo, en un niño en tratamiento con psicoterapia, puede ser útil el uso de fármacos durante períodos de estrés.

Las terapias farmacológicas están indicadas en niños mayores de 6 años, con TDAH grave y se deben asociar con intervenciones psicosociales. Al momento de prescribir fármacos, se recomienda realizar un examen físico completo con valoración cardíaca. En este sentido, son importantes los antecedentes familiares de enfermedad cardíaca y muerte súbita antes de los 40 años. También, debe tenerse en cuenta que el tratamiento puede verse entorpecido si existe TDAH no diagnosticado en los padres.

En relación con las intervenciones psicosociales, una revisión y metanálisis de 2013 no pudo demostrar la eficacia de las intervenciones conductuales para disminuir los síntomas cardinales del TDAH en estudios enmascarados, aunque sí hubo diferencias significativas, en estudios no enmascarados.

El Multimodal Treatment study of children with ADHD (MTA), con un seguimiento de 8 años, es el ensayo clínico aleatorizado más extenso que evaluó el efecto de las intervenciones conductuales, en comparación con el tratamiento farmacológico, en niños con TDAH. Este estudio informó que, luego de 14 meses de estudio, las drogas fueron superiores al tratamiento conductual y a la asistencia comunitaria en la mejoría de los síntomas. Sin embargo, las intervenciones conductuales, mejoraron la interacción social y los síntomas de internalización. A los 24 meses, 10 meses luego de finalizado el ensayo, los niños tratados con terapia conductual necesitaron dosis significativamente menores de fármacos. Finalmente, en la evaluación a los 8 años, los grupos no mostraron diferencias respecto del rendimiento escolar, la delincuencia y las hospitalizaciones psiquiátricas. Los mejores resultados a largo plazo se relacionaron con ventajas conductuales y sociodemográficas.

Se ha demostrado que, a largo plazo, la intervención psicosocial mejora las comorbilidades y, así, el funcionamiento escolar, la autoestima y las relaciones con los pares y la familia.

Otra estrategia de tratamiento consiste en el entrenamiento de las habilidades parentales; éste incluye psicoeducación y técnicas de manejo de conductas desafiantes, y se focaliza en tres áreas: en primer lugar, explicar las conductas deseadas y recompensarlas en lugar de reprender las conductas no deseadas; segundo, se deben puntualizar reglas familiares concisas y su desobediencia debe ser reorientada con calma, pero con firmeza; por último, se recomienda anticipar los momentos difíciles del día y crear estructuras o distracciones alrededor de ellos. La norma guía del NICE recomienda este método como primera línea de tratamiento en niños de 3 a 11 años; sin embargo, un metanálisis y revisión sistemática de Cochrane indicó que la información acerca de su eficacia es insuficiente.

El entrenamiento en habilidades sociales es otra opción, que comprende el aprendizaje de la comunicación verbal y no verbal en situaciones sociales, pero una revisión reciente de Cochrane no encontró datos a favor o en contra de esta técnica en niños con TDAH, de entre 5 y 18 años.

La capacitación cognitiva, que incluye el entrenamiento de la atención y la memoria, es otra alternativa. De nuevo, una revisión sistemática y metanálisis no encontró eficacia en estudios enmascarados, pero sí en estudios no enmascarados.

Una revisión de 2010 no halló que la terapia cognitivo conductual fuera eficaz en los síntomas del TDAH en niños. No obstante, se informó que puede ser beneficiosa para adolescentes en tratamiento farmacológico, con compromiso en otras áreas. Los efectos fueron mejores para adolescentes que presentaban TDAH en comorbilidad con ansiedad y depresión, en comparación con aquellos que tenían TDAH en comorbilidad con trastorno disocial o trastorno negativista desafiante.

Respecto de las intervenciones escolares, se observaron efectos significativos en la conducta, pero no en el rendimiento. Las intervenciones más eficaces fueron, por ejemplo, dar a elegir a los alumnos entre varias actividades, ubicarlos cerca de los docentes, desglosar las instrucciones y usar recompensas inmediatas y penalizaciones moderadas. Los informes diarios entre padres y docentes, un sistema de tutorías entre pares e, incluso, sentar a los niños sobre una pelota (esferodinamia), han arrojado resultados positivos. Asimismo, el entrenamiento de habilidades sociales en clase se asoció con la reducción de las interacciones negativas y la violencia en la escuela.

También se realizaron estudios sobre la dieta. Un ensayo no enmascarado halló reducción de los síntomas de TDAH cuando se restringieron algunos alimentos, pero una revisión sistemática y metanálisis posterior de ensayos enmascarados, no halló datos suficientes. Igualmente, se observó que la eliminación de colorantes artificiales tuvo un efecto positivo moderado sobre los síntomas de TDAH, si bien los resultados podrían aplicarse sólo a niños en los que se sospecha de una sensibilidad determinada. También se informó que el suplemento de ácidos grasos libres puede beneficiar a algunos niños con TDAH, con un efecto de alrededor de 0.3, que es significativo, pero pequeño en comparación con los fármacos, que ejercen efectos que van de 0.7 a 1.0.

Fármacos

Entre los fármacos utilizados para el tratamiento del TDAH se encuentran los psicoestimulantes, como metilfenidato y dexanfetamina, que aumentan la dopamina y la noradrenalina centrales, y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina, como la atomoxetina. Una revisión sistemática comunicó que psicoestimulantes y la atomoxetina mejoran los síntomas cardinales del TDAH y la calidad de vida, aunque se observaron limitaciones en los estudios para desanfetamina y metilfenidato. Son igualmente eficaces las formulaciones de acción corta o prolongada, con un efecto de 1.0 para el metilfenidato y de 0.7 para la atomoxetina.

Muchas veces, estas drogas se utilizan para optimizar el rendimiento en jóvenes sanos, ya que mejoran la atención, la concentración y la funcionalidad a corto plazo. En cambio, no demostraron ser útiles a largo plazo, aunque ningún estudio consideró la variabilidad del curso del trastorno durante la infancia, la adhesión al tratamiento y los sesgos en la elección de la droga.

Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas, el dolor de cabeza, las alteraciones del sueño, el aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial y la disminución del apetito, con pérdida de peso y reducción del crecimiento.

La guía del NICE recomienda el metilfenidato como tratamiento farmacológico de primera línea para el TDAH grave, seguido por la atomoxetina y, en tercer lugar, la dexanfetamina. Se suele comenzar con metilfenidato de liberación inmediata y las dosis se controlan estrechamente al inicio del tratamiento. Más tarde, los controles pueden realizarse a los 3 meses y, luego, cada 6 meses. En las consultas se valora el peso, la talla, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el informe de los docentes.

Conclusión

Los autores señalan que el tratamiento continúa mientras sea eficaz y, aunque no se aconsejan períodos de descanso, es importante tener en cuenta la voluntad de los padres y del niño si se solicita su suspensión.

Las comorbilidades, como los trastornos de ansiedad o la depresión, pueden tratarse con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, que son bien tolerados con el metilfenidato. Para los trastornos del sueño, debe considerarse la higiene del sueño, si bien la melatonina puede ser útil.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría