Síntomas del Tracto Urinario Inferior Asociados con Vejiga Hiperactiva

• TITULO : Síntomas del Tracto Urinario Inferior Asociados con Vejiga Hiperactiva
• AUTOR : Wang C, Liao C, Kuo H
• TITULO ORIGINAL : Clinical Guidelines for Male Lower Urinary Tract Symptoms Associated With Non-Neurogenic Overactive Bladder
• CITA : Urological Science 26(1): 7-16, Mar 2015
• MICRO : Los síntomas del tracto urinario inferior son muy prevalentes en hombres ancianos, y se deben a la interacción compleja de varios factores fisiopatológicos, como disfunción de la vejiga o mala relajación del esfínter uretral.

Introducción

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son un cuadro prevalente en hombres ancianos, y su presencia tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida relacionada con la salud. La vejiga hiperactiva se define como la urgencia miccional, muchas veces acompañada por mayor frecuencia y nocturia, con incontinencia urinaria o sin ella, en ausencia de infección del tracto urinario u otra patología clara, aunque se asocia con enfermedades físicas como diabetes e insuficiencia renal crónica. La gravedad de los síntomas de vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria progresa en forma dinámica, y se mantiene en el tiempo. La vejiga hiperactiva es un síntoma molesto que puede afectar la calidad de vida relacionada con la salud, y se asocia con ansiedad y depresión; el principal factor que predice este fenómeno es la urgencia urinaria. La vejiga hiperactiva afecta además la sexualidad, tanto en hombres como en mujeres, pero es poco frecuente que los individuos afectados consulten por este síntoma. Se estima que del 10% al 16% de la población mundial sufre vejiga hiperactiva, pero hay gran variabilidad en cuanto al grado de gravedad de la urgencia urinaria.

La incidencia de STUI es proporcional a la edad, y en los hombres es frecuente que haya enfermedad prostática concomitante, lo que dificulta el manejo del cuadro. En individuos con diabetes, los niveles de hemoglobina glucosilada son un factor que predice en forma independiente la presencia de vejiga hiperactiva o urgencia urinaria, e incluso la de incontinencia y nocturia. La obstrucción de la salida de la vejiga (OSV) también se asocia con vejiga hiperactiva, pero en sujetos ancianos ésta puede estar presente incluso si no hay obstrucción. Los antimuscarínicos, solos o en combinación con antagonistas del receptor alfa 1, mejoran los síntomas de la vejiga hiperactiva en hombres, independientemente de la presencia de obstrucción.

La prevalencia de incontinencia urinaria moderada o grave en los hombres es de 4.5%, entre 0.7% (a los 20 a 34 años) y 16.0% a partir de los 75 años (p < 0.001). Se estima que en los Estados Unidos hay 29.8 millones de adultos mayores de 40 años con síntomas de vejiga hiperactiva, y hasta un 27.2% de los hombres refieren estos síntomas al menos ocasionalmente. En los hombres, la prevalencia de STUI por retención parece ser mayor en comparación con los síntomas relacionados con la micción o los posteriores a ella (44.6%, 28.5% y 15.9%, respectivamente), y el síntoma más prevalente es la nocturia (36.6%). La incidencia general de hiperactividad del detrusor es de 76.1% en hombres con vejiga hiperactiva, y hay hiperactividad del detrusor en 63% de los que sufren urgencia, mientras que el primer síntoma se observa en 93% de los hombres con urgencia urinaria e incontinencia urinaria de urgencia. En los hombres, la correlación entre los síntomas de vejiga hiperactiva y el diagnóstico urodinámico de hiperactividad del detrusor es mejor que en las mujeres, especialmente cuando hay incontinencia. La farmacoterpia dirigida a la próstata muchas veces no es suficiente para tratar los síntomas de vejiga hiperactiva, y podría no ser apropiada en hombres con STUI por retención.

Clínica y estudios de diagnóstico

El diagnóstico de vejiga hiperactiva en hombres con STUI se basa en los síntomas de urgencia miccional con incontinencia urinaria o sin ella. Es necesario evaluar la presencia de OSV, lesiones neurogénicas y función cognitiva, con el fin de establecer el diagnóstico de vejiga hiperactiva idiopática. Muchos individuos con STUI presentan además síntomas de retención, micción o posmiccionales; se observa incontinencia en el 11% al 34% de los hombres mayores de 65 años, y la relacionada con la hiperplasia prostática benigna (HPB) puede estar asociada con progresión de la enfermedad o ser una complicación posquirúrgica. Muchas veces, los pacientes con HPB no refieren síntomas de urgencia debido a la sensación anormal de la vejiga o bien a la contracción inconsciente del esfínter. Se define menor sensación vesical como la presencia de primeros síntomas de volumen cuando hay más de 300 ml de orina en la vejiga, mientras que hay mayor sensación cuando los primeros síntomas aparecen con menos de 100 ml de orina.

La evaluación inicial de vejiga hiperactiva en hombres con STUI incluye antecedentes personales, enfermedad actual, examen físico y pruebas de laboratorio. En hombres con HPB y vejiga hiperactiva, ésta suele ser secundaria a OSV. Los síntomas de mayor frecuencia y urgencia pueden deberse a factores psicológicos, mayor producción de orina, lesiones del sistema nervioso central o hiperactividad del detrusor. Otras causas de urgencia son la disfunción sensitiva, la hiperexcitabilidad, el llenado vesical rápido, la disfunción del urotelio o trastornos como ansiedad, depresión y estrés emocional. Se debe descartar además cistitis intersticial, infección urinaria, tumores de vejiga y urolitiasis, y es necesario registrar antecedentes familiares de enfermedad prostática y antecedentes personales de litiasis, intervenciones en la vejiga, enfermedades sistémicas o uso de medicación. El exceso de ingesta diaria de líquidos puede asociarse con patrones de micción similares a los de la vejiga hiperactiva. Los adultos sanos suelen vaciar la vejiga cada 3 a 4 horas, lo que representa unas seis micciones diarias.

Es posible evaluar la gravedad de los STUI mediante distintas escalas, y se clasifican en leves (< 8 puntos), moderados (8 a 19 puntos) o graves (> 20 puntos). En el examen físico se debe evaluar la presencia de cicatrices abdominales, vejiga distendida palpable y lesiones genitales, además de realizar tacto rectal para palpar la próstata y hacer un examen neurológico focal de la región. En pacientes con síntomas uretrales (dolor o ardor en la micción) es importante realizar análisis de orina, y eventualmente radiografías para descartar litiasis; se debe solicitar uremia y creatininemia en pacientes con retención urinaria crónica y antígeno prostático específico en aquellos con próstata de mayor tamaño o anomalías en el tacto rectal, excepto que sean ancianos. En individuos con STUI y vejiga hiperactiva los estudios urodinámicos, con flujometría, estimación del volumen residual posmiccional y medición de la pared vesical, son importantes, pero no parecen ser específicos para OSV. No se recomienda realizar cistometría o estudios de presión del flujo, excepto que los tratamientos iniciales fracasen, pero los estudios urodinámicos son especialmente recomendables en sujetos jóvenes con STUI, en aquellos que se van a someter a tratamientos invasivos y para el diagnóstico de obstrucción.

Los STUI son muy prevalentes en hombres con accidente cerebrovascular, y esto afecta considerablemente su vida diaria. Los síntomas más frecuentes son nocturia, urgencia y mayor frecuencia diurna (76%, 70% y 59%, respectivamente), y la urgencia es el más grave. En pacientes con enfermedad de Parkinson es frecuente hallar estos síntomas, en el mismo orden de frecuencia, y la presencia de hiperactividad o hipoactividad del detrusor es alta. Otros cuadros en los que estos síntomas son prevalentes son la demencia por cuerpos de Lewy y la enfermedad de Alzheimer. No existen pruebas contundentes de que la gravedad de la diabetes mellitus se relacione con la de la vejiga hiperactiva, y los estudios urodinámicos revelaron varias anomalías en individuos con diabetes, como alteraciones en la sensación de vejiga completa, mayor capacidad de esta, hipoactividad o hiperactividad del detrusor, mayor volumen residual posmiccional y OSV.

Si bien los estudios de medición del flujo urinario ofrecen información útil sobre la función del detrusor, especialmente en sujetos en quienes la causa de los STUI no es vejiga hipersensible, las pruebas urodinámicas se asocian con morbilidad en algunos casos, como infección del tracto urinario, en 4% a 6% de los casos, y disuria en 75% y 55% de los hombres con OSV o sin esta, respectivamente. Los estudios de urodinamia por video permiten diagnosticar muchos de los cuadros relacionados con STUI con gran precisión. Se estima que hay confirmación urodinámica de hiperactividad del detrusor u obstrucción de la salida de la vejiga en 45% a 50% de los hombres con STUI.

Tratamiento

Las modificaciones del estilo de vida (evitar diuréticos e irritantes y reeducación de la vejiga) y el consumo de líquidos son importantes en los sujetos con hiperactividad de la vejiga, incluso si el uso de medicación alivia los síntomas. El tratamiento de la vejiga hiperactiva se basa en los síntomas clínicos de urgencia y frecuencia urinaria, y en los pacientes sin hiperactividad del detrusor el uso de antimuscarínicos no siempre es eficaz. En hombres con STUI sugestivos de vejiga hiperactiva se sugiere iniciar el tratamiento con antimuscarínicos o agonistas de los receptores adrenérgicos beta 3, incluso si no hay indicios de OSV. Si hay síntomas de micción y retención se sugiere agregar al tratamiento inhibidores de la 5 alfa reductasa. El bloqueo de receptores muscarínicos reduce la contractilidad del músculo liso del detrusor y alivia los síntomas de hiperactividad de la vejiga; los receptores M2 inhiben el efecto de relajación de la noradrenalina. Algunos fármacos antimuscarínicos que se utilizan en la práctica son la darifenacina, la fesoterodina, la oxibutinina, la solifenacina, la tolterodina y el trospio. Existen pruebas de que la solifenacina es útil sólo en individuos con contracciones involuntarias del detrusor, detectadas por estudios de cistometría. Algunos individuos ancianos no toleran los efectos adversos asociados con los antimuscarínicos, como los mareos, la xerostomía, la visión borrosa y la constipación.

Otras terapias que en ocasiones mejoran los síntomas de STUI sugestivos de HPB son los antagonistas del receptor adrenérgico alfa 1 (actualmente se utilizan los agonistas que actúan sobre los alfa 3) y la fitoterapia. Las terapias combinadas con bloqueantes alfa y anticolinérgicos (tamsulosina y tolterodina) se asocian con mejoría en la calidad de vida de individuos con OSV e inestabilidad del detrusor. El solabegrón es un agonista beta 3 nuevo que parece ser útil para tratar pacientes con síntomas por OSV refractarios al uso de antimuscarínicos, con buena tolerancia. Se recomienda utilizar antimuscarínicos con mucho cuidado en individuos con glaucoma de ángulo agudo o retraso del vaciado gástrico y en ancianos.

En peresonas refractarias a estos fármacos, incluso cuando hay hiperactividad del detrusor idiopática, una alternativa terapéutica es la inyección intravesical de toxina botulínica A, en dosis de 100 U, excepto que haya OSV. Existen pruebas de que este fármaco es eficaz y bien tolerado a corto y mediano plazo, especialmente para tratar la vejiga hiperactiva. La electroestimulación percutánea del nervio tibial también podría ser una opción adecuada para tratar este cuadro, sin inducir la aparición de efectos adversos, y su eficacia parece ser similar a la de la farmacoterapia, incluso cuando los síntomas son moderados a graves. La estimulación del nervio sacro es en ocasiones útil en pacientes refractarios, pero se asoció con más efectos adversos.

En pacientes con vejiga hiperactiva sin respuesta a otras terapias es posible evaluar el tratamiento quirúrgico, como la prostatectomía (cuando hay STUI por HPB), que alivia considerablemente la OSV. La enterocistoplastia es útil para tratar la hiperactividad del detrusor, y la miomectomía del detrusor parece ayudar en casos con hiperactividad de causa neurogénica. Otras alternativas son las derivaciones urinarias y la cistouretrectomía.

Conclusiones

Los STUI son muy prevalentes en hombres ancianos, y se deben a la interacción compleja de varios factores fisiopatológicos, como disfunción de la vejiga y de la salida de esta, o mala relajación del esfínter uretral. El diagnóstico de OSV en hombres con STUI permite el tratamiento adecuado.

Especialidad: Bibliografía - Urología