Estatinas y Fibrilación Auricular

• TITULO : Estatinas y Fibrilación Auricular
• AUTOR : Veronese G, Montomoli J, Sorensen H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Statin Use and Risk of Atrial Fibrillation or Flutter: A Population-Based Case-Control Study
• CITA : American Journal of Therapeutics 22(3): 186-194, May 2013
• MICRO : En este estudio poblacional de casos y controles, se halló que los pacientes tratados con estatinas por un tiempo prolongado tenían una tasa menor de fibrilación auricular y de aleteo auricular que los pacientes que nunca habían recibido estatinas.

Introducción y objetivos

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuentemente encontrada en la práctica clínica. La prevalencia en la población general es del 0.5% entre los 50 y los 59 años, y aumenta a más del 10% entre los 80 y los 89 años. La FA se asocia con aumento de la morbimortalidad, debido principalmente a compromiso hemodinámico y a eventos tromboembólicos. Los estudios poblacionales en los Estados Unidos indican que el número de pacientes con FA puede triplicarse para el año 2050, por lo que es imperiosa una estrategia de prevención primaria.

Las estatinas (inhibidores de la reductasa de la hidroximetilglutaril-coenzima A) representan actualmente el tratamiento hipocolesterolémico más frecuentemente indicado, y se asocian con una reducción sustancial de la morbimortalidad cardiovascular. Los datos surgidos de varias investigaciones recientes indican que los efectos pleiotrópicos de las estatinas son el fundamento para la utilización de estos fármacos en la prevención y en el tratamiento de la FA. Las estatinas parecen tener un efecto protector sostenido sobre el comienzo y sobre la perpetuación de la FA. Sin embargo, otros estudios sobre diferentes poblaciones de pacientes —insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular, cirugía cardíaca— han reportado resultados contradictorios.

El objetivo de los autores del presente estudio fue investigar si el uso de las estatinas se asociaba con la prevención de la fibrilación auricular y del aleteo auricular (AA), a través de los resultados de un estudio poblacional extenso de casos y controles.

Pacientes y métodos

El diseño metodológico correspondió a un estudio poblacional de casos y controles realizado en una región de Dinamarca de alrededor de 1.8 millones de habitantes (aproximadamente un tercio de la población danesa). El sistema de salud danés permite el acceso irrestricto de los pacientes a la atención médica y a los medicamentos. El sistema del Registro Civil acopia las estadísticas vitales de la población. A través del Registro Nacional de Pacientes se identificaron todos los individuos con diagnóstico de FA y de AA entre 1999 y 2010. Los casos estuvieron formados por pacientes que habían residido en Dinamarca por al menos un año previo a la fecha del diagnóstico de FA o de AA. Por cada caso se seleccionaron 10 controles, emparejados por edad, por sexo y por lugar de residencia. Se clasificaron los pacientes como consumidores actuales de estatinas (menos de 90 días de recetadas) o como ex consumidores de estatinas (90 días o más desde la última receta). Los consumidores actuales fueron catalogados como consumidores recientes y como consumidores antiguos.

Para el análisis estadístico se registraron las características demográficas, los potenciales factores de confusión y la exposición a las estatinas de los casos y de los controles. Con un modelo de regresión logística condicional, se computaron los odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para asociar el uso de estatinas con la presencia de FA o de AA. Con los OR se calcularon los cocientes de las tasas de incidencia. Se ajustaron varios modelos de regresión logística para evaluar los factores de confusión potenciales.

Para investigar la asociación entre la presencia de FA o de AA y los diferentes tiempos de duración del uso de estatinas, se estratificaron los pacientes de acuerdo con esta última variable. Para el análisis de una posible relación entre dosis y respuesta, se estratificó la población en subgrupos definidos por la dosis diaria de estatinas ingerida (dosis baja, dosis mediana y dosis alta). Se exploró también si las asociaciones dependían del tipo de estatina utilizado (simvastatina, atorvastatina, pravastatina y rosuvastatina).

Resultados

Se identificaron 51 374 pacientes con FA o con AA; 513 670 sujetos conformaron los controles. La edad (mediana) de los casos fue de 75 años; el 46% eran mujeres. Un total de 7360 casos (14.3%) y de 55 699 controles (10.8%) eran consumidores actuales de estatinas; 2928 casos (5.7%) y 23 185 controles (4.5%) eran ex consumidores; 41 086 casos (80.0%) y 434 786 controles (84.6%) nunca habían recibido estatinas. El 82.3% de los casos había recibido un diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular, frente al 60.8% de los controles. Todas las enfermedades concomitantes fueron más frecuentes entre los casos que entre los controles.

El OR ajustado de asociación entre el uso de estatinas y la FA o el AA fue de 0.96 (IC 95%: 0.93 a 0.99) para los consumidores actuales y de 0.94 (IC 95%: 0.90 a 0.98) para los ex consumidores, en comparación con los no consumidores. Entre los consumidores actuales, el OR ajustado fue de 2.14 (IC 95%: 1.98 a 2.32) para los consumidores recientes y de 0.88 (IC 95%: 0.85 a 0.91) para los consumidores antiguos. El OR para los consumidores recientes permaneció elevado después de ajustar por la presencia o por la ausencia de diversas enfermedades (insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular, diabetes e hiperlipidemia).

En contraste, el uso prolongado de estatinas mostró mayor nivel de protección en pacientes con enfermedades concurrentes y en pacientes jóvenes (OR = 0.70 [IC 95%: 0.51 a 0.95] para los menores de 50 años y OR = 0.88 [IC 95%: 0.83 a 0.94] para los mayores de 80 años).

El efecto preventivo de las estatinas se relacionó con la duración del tratamiento: el OR ajustado varió entre 1.35 (IC 95%: 1.28 a 1.42) para pacientes que habían recibido estatinas por menos de 365 días y 0.85 (IC 95%: 0.81 a 0.89) para pacientes con más de 1095 días de tratamiento. El análisis estratificado, de acuerdo con la dosis diaria de estatina recibida (dosis baja, dosis mediana y dosis alta), no modificó el efecto protector. Tampoco se encontraron diferencias entre las distintas estatinas utilizadas. Entre los 5627 pacientes (10.9%) tratados con cardioversión dentro del primer año del diagnóstico de FA o de AA, el OR ajustado fue 0.87 (IC 95%: 0.79 a 0.96) para los consumidores actuales y 0.80 (IC 95%: 0.69 a 0.92) para los ex consumidores.

Discusión y conclusiones

En este estudio poblacional, extenso, de casos y controles, se halló que los pacientes que habían recibido estatinas por un tiempo prolongado tenían una tasa menor de fibrilación auricular y de aleteo auricular que los pacientes que nunca habían recibido estatinas. La asociación fue más fuerte para los pacientes que habían recibido estatinas por más de un año, lo que sugiere un efecto protector a largo plazo. El efecto protector fue más marcado en los pacientes con diabetes y con enfermedad cardiovascular.

Los autores consideran que el diseño poblacional del estudio y las condiciones de acceso universal al sistema de salud en Dinamarca son características de fortaleza metodológica que disminuyen la posibilidad de sesgos. Por otro lado, los investigadores reconocen que el recurso de considerar la receta médica como un indicador del uso de estatinas puede estar sujeto a error. Los resultados podrían haber sido afectados también por factores de confusión no considerados, tales como el estilo de vida, el estado socioeconómico, el tabaquismo y el índice de masa corporal.

Los resultados de este estudio son consistentes con un análisis de casos y controles realizado en el Reino Unido, que incluyó 55 412 pacientes. Los participantes que consumían estatinas mostraron un efecto protector del 15% al 20%, en la tasa de aparición de FA o de AA. Un metanálisis reciente de 11 estudios clínicos aleatorizados y controlados (14 090 pacientes) reportó que las estatinas tenían un efecto preventivo sobre la aparición de FA, aunque la mayoría de los estudios incluidos en el metanálisis se hicieron mayormente sobre pacientes con cirugía cardiovascular y sus resultados pueden no ser extrapolables a otras poblaciones.

En el presente estudio se halló que los pacientes con indicación reciente de estatinas tenían un riesgo aumentado de FA y de AA, en comparación con los pacientes que nunca habían recibido estatinas. Si bien esta observación puede estar relacionada con un sesgo por indicación (síndrome coronario agudo) o con la inclusión de casos prevalentes, los autores no descartan la existencia de un efecto adverso de aparición rápida. Sin embargo, los datos reunidos en múltiples estudios apoyan la hipótesis de que el tratamiento con estatinas reduce las probabilidades de aparición de un episodio de FA o de AA.

Los investigadores expresan que este estudio no puede identificar el mecanismo subyacente al efecto protector de las estatinas. Se especula que la atenuación producida por las estatinas en la remodelación eléctrica y en la remodelación estructural auricular, puede explicar el efecto preventivo a largo plazo del uso de estatinas sobre la aparición de FA. Un estudio reciente, sobre un modelo canino, sugiere que la simvastatina ejerce un efecto antiarrítmico directo, por supresión de los disparadores relacionados con la génesis de la FA.

En conclusión, los autores sostienen que los resultados del estudio indican que el uso prolongado de estatinas tiene un efecto preventivo sobre la aparición de FA y de AA.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología