Opciones Farmacológicas para Dejar de Fumar en los Adultos de Edad Avanzada

• TITULO : Opciones Farmacológicas para Dejar de Fumar en los Adultos de Edad Avanzada
• AUTOR : Cawkwell P, Blaum C, Sherman S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Pharmacological Smoking Cessation Therapies in Older Adults: A Review of the Evidence
• CITA : Drugs & Aging 32(6): 443-451, Jun 2015
• MICRO : La interrupción del hábito de fumar es beneficiosa en todos los grupos de edad; sin embargo, las opciones farmacológicas han sido poco estudiadas en los enfermos añosos. La terapia de reemplazo de la nicotina es la modalidad más evaluada y la información en conjunto avala su eficacia y seguridad en los pacientes de edad avanzada.

Introducción

Según los resultados de un estudio reciente, el 11.5% de las personas de Europa de 65 años o más fuman; igualmente, según las estimaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), el 8.8% de los individuos de esa edad en los Estados Unidos son fumadores. Se ha visto que las personas de edad avanzada fuman más que los jóvenes fumadores y que con mayor frecuencia presentan enfermedades crónicas y adicción más importante a la nicotina. Además, la depuración de la nicotina es más lenta en los pacientes añosos. Sin embargo, las consecuencias de estos factores sobre la eficacia de la terapia de reemplazo de la nicotina (TRN) todavía no se conocen con precisión.

El hábito de fumar, a cualquier edad, afecta desfavorablemente la salud; no obstante, los efectos deletéreos son más importantes aun en los sujetos de edad avanzada. Diversos estudios revelaron que los pacientes añosos y fumadores tienen peores puntajes de desempeño cognitivo, respecto de los sujetos de la misma edad que nunca fumaron. Los primeros tendrían, también, un deterioro más rápido de la función cognitiva y parecen tener un mayor riesgo de presentar enfermedad de Alzheimer. Si bien en los jóvenes fumadores, la mortalidad asociada con enfermedad coronaria es la principal causa del exceso de muertes vinculadas con el tabaquismo, en los fumadores de edad avanzada, el exceso obedece fundamentalmente al cáncer de pulmón. Asimismo, aunque la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un factor que contribuye poco en el exceso de mortalidad en los jóvenes fumadores, la influencia negativa aumenta considerablemente luego de los 65 años.

Aunque las personas de edad avanzada que fuman suelen creer que la interrupción del hábito de fumar ya no es beneficiosa, los estudios al respecto revelan lo contrario. Por ejemplo, en un trabajo se comprobó que los hombres de dejan de fumar a los 65 años viven entre 1.4 y 2 años más que aquellos que continúan fumando; en las mujeres, el efecto favorable es, incluso, más importante, con una ganancia de 2.7 a 3.7 años de vida en promedio. El cese del tabaquismo también disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular, de enfermedades del tracto respiratorio inferior y de cáncer. En los sujetos de edad avanzada, fumadores y con enfermedad coronaria, el cese del hábito de fumar reduce las probabilidades de infarto agudo de miocardio y los índices de mortalidad. En un estudio se comprobó un aumento del rendimiento cognitivo, en relación directa con los años transcurridos desde la interrupción del hábito de fumar. Aunque los beneficios del cese del tabaquismo se observan en cualquier momento de la vida, éstos suelen ser menos pronunciados en los pacientes de edad muy avanzada, de modo que la interrupción del hábito debe alentarse lo antes posible.

Dejar de fumar, sin embargo, parece ser un objetivo cada vez más difícil, en la medida en que los pacientes tienen más edad; la mayor duración del tabaquismo, los problemas de salud relacionados con éste y la mayor dependencia a la nicotina son algunos de los factores que complican la abstinencia en las personas de edad avanzada. La adhesión a las terapias específicas, destinadas a dejar de fumar, suele ser menor en los sujetos de edad avanzada; incluso así, diversos estudios demostraron índices más altos de interrupción del tabaquismo entre los ancianos, respecto de los pacientes más jóvenes.

Ciertas «motivaciones» son más comunes entre los enfermos de edad avanzada; de hecho, la interrupción del hábito es frecuente en el contexto de las internaciones (abstinencia obligada), una situación que representa un momento ideal para alentar a los pacientes a que dejen de fumar. Se ha visto que el hábito de fumar se asocia con mayor distrés en los pacientes añosos que siguen fumando, respecto de los que dejan de hacerlo, un aspecto que merece especial atención, en términos terapéuticos.

Los autores revisaron todos los artículos relacionados con las opciones farmacológicas disponibles para dejar de fumar, indicadas en pacientes de edad avanzada; para el presente estudio se consideraron los estudios controlados y aleatorizados y los trabajos de cohorte que analizaron las estrategias farmacológicas útiles para la interrupción del tabaquismo en los sujetos de 60 años o más (definición de edad avanzada según las Naciones Unidas). Los estudios, publicados hasta septiembre de 2014, se identificaron mediante una búsqueda en Medline, Embase y el Cochrane Central Register of Controlled Trials. Sólo se consideraron los artículos en inglés o aquellos traducidos a ese idioma. Los trabajos debían incluir un concepto relacionado con el tabaquismo, un término vinculado con las terapias farmacológicas destinadas a dejar de fumar y, por último, un factor indicador de «edad avanzada». Sólo 360 artículos reunieron estas tres premisas.

Terapia farmacológica óptima para la interrupción del hábito de fumar en las personas de edad avanzada

Fueron revisados 12 artículos realizados con pacientes de 60 años o más; estos trabajos incluyeron poblaciones muy diversas y difirieron considerablemente en términos de las intervenciones aplicadas, el tamaño de las muestras y los períodos de seguimiento. Cuatro de los 12 trabajos incluyeron muestras con menos de 30 pacientes y dos estudios no comunicaron los resultados de las intervenciones según la edad. De los seis estudios restantes, cinco evaluaron la eficacia de la TRN, en tanto que en el último ensayo se analizó la eficacia de la TRN y el bupropión.

Terapia de reemplazo de la nicotina

El índice de éxito asociado con esta forma de terapia en la totalidad de los estudios fue del 17%. En la actualidad se dispone de numerosas formas de TRN, por ejemplo parches, chicles, aerosol nasal, inhaladores, tabletas sublinguales y comprimidos. La TRN actuaría mediante la estimulación de los receptores nicotínicos en la región tegmental ventral; el resultado final es la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, con reducción de los síntomas de abstinencia.

La TRN ha sido la modalidad más estudiada en los fumadores de edad avanzada. El estudio más amplio se realizó en hombres de Corea del Sur, país en el cual la TRN se ofrece gratuitamente. Los datos del período entre 2004 y 2009 revelaron índices de interrupción, en los sujetos de 60 años o más, del 57% (los más altos referidos en la literatura).

Un amplio estudio de los Estados Unidos comparó la eficacia de distintas intervenciones terapéuticas (medidas habituales, asesoramiento, asesoramiento más tratamiento farmacológico y líneas de ayuda telefónica [AT] más terapia farmacológica) en 7354 pacientes de más de 65 años, residentes en siete estados. La asignación al tratamiento se basó en las distintas áreas geográficas. Los enfermos asignados a asesoramiento más tratamiento farmacológico recibieron TRN en parches o bupropión, mientras que los sujetos del último grupo fueron tratados con parches de nicotina. Los índices de abstinencia al año fueron del 10.2% en el primer grupo, del 15.8% entre los enfermos asignados a asesoramiento más terapia farmacológica y del 19.3% en los pacientes del grupo de AT más tratamiento farmacológico.

En un estudio de 2008 se analizó la eficacia de un programa especial gubernamental destinado a la interrupción del hábito de fumar en sujetos de 60 años o más de Hong Kong; el proyecto consistió en asesoramiento más parches de nicotina y se asoció con índices de éxito del 20%, confirmado mediante la valoración de los niveles urinarios de cotinina. La adhesión a la TRN durante cuatro semanas o más se acompañó de una probabilidad (odds ratio) de interrupción exitosa del hábito a los seis meses de 3.57.

El estudio menos reciente que reunió los criterios de inclusión para el presente análisis se publicó en 1994; se realizó en adultos de Pensilvania, EE.UU. con ingresos económicos bajos, asignados al tratamiento con parches transdérmicos de nicotina. A los seis meses de seguimiento, el 31% de los participantes refirieron no haber fumado en los siete días anteriores.

En 2003, el New York City Department of Health and Mental Hygiene emprendió un programa a gran escala, con la administración gratuita de parches de nicotina. Los primeros 35 000 fumadores que llamaron a la línea de AT (New York State Smokers’ Quitline) recibieron seis cursos semanales de TRN. El índice de éxito del programa a los seis meses, en los sujetos de 65 años o más, fue del 47%. Sin embargo, este grupo sólo incluyó 85 personas.

El último estudio se realizó en Australia, en 165 sujetos de 68 años o más; los fumadores que deseaban dejar de hacerlo recibieron apoyo telefónico y parches de nicotina. El índice de interrupción del tabaquismo a los seis meses, confirmado por medio de la determinación de monóxido de carbono en aire exhalado, fue del 25%. La utilización de terapia farmacológica aumentó en cuatro veces la probabilidad de éxito a los seis meses.

Bupropión

El bupropión es un agente antidepresivo que ejerce efectos antagonistas sobre los receptores nicotínicos de acetilcolina. En una revisión Cochrane de 66 trabajos no se observaron diferencias importantes en la eficacia, entre todas las formas de TRN y el tratamiento con bupropión. Los efectos adversos que se produjeron con mayor frecuencia, entre los pacientes tratados con bupropión, respecto de los individuos del grupo placebo, fueron el insomnio y la sequedad de boca. Alrededor del 10% de los enfermos interrumpieron el tratamiento con 300 mg diarios de bupropión, como consecuencia de los efectos adversos.

Aunque no se identificaron estudios realizados específicamente en personas de edad avanzada, en cinco artículos se comunicaron los resultados observados en los participantes de este grupo de edad; ninguno de ellos, sin embargo, incluyó más de 76 individuos, de modo que no fue posible establecer conclusiones firmes.

Vareniclina

La vareniclina es un agonista parcial y selectivo de los receptores nicotínicos de la acetilcolina; esta opción farmacológica ha sido la aprobada más recientemente por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, de modo que fue menos investigada que la TRN y el bupropión. En la revisión Cochrane más reciente se identificaron 15 estudios controlados y aleatorizados a doble ciego; los resultados globales, aunque limitados, sugirieron que la vareniclina sería más eficaz que el bupropión y la TRN. Las náuseas, el insomnio, las cefaleas, los sueños anómalos y las anormalidades del gusto son los efectos adversos más frecuentemente referidos por los pacientes tratados con vareniclina. Si bien en ningún estudio se evaluaron pacientes de edad avanzada, la seguridad y la tolerabilidad de este fármaco fueron confirmadas en fumadores y no fumadores ancianos. En comparación con los sujetos de menos edad, las variables farmacocinéticas fueron similares en los individuos de edad avanzada, motivo por el cual la dosis no debe ajustarse sólo en función de la edad.

Consideraciones generales en relación con la edad

Se han realizado pocos estudios con personas de 60 años o más, pero en varias investigaciones se analizaron pacientes de edad intermedia (40 a 59 años). En un estudio abierto se incluyeron 402 fumadores de 50 años o más (56.7 años en promedio). Los participantes cumplieron, inicialmente, un programa estándar de 12 semanas que consistió en asesoramiento, TRN y bupropión. Posteriormente fueron asignados a uno de cuatro grupos de tratamiento: continuar con el mismo esquema, 40 semanas de TRN, terapia cognitiva conductual (TCC) o TRN más TCC. Los índices más altos de abstinencia, sostenidos a los dos años, se comprobaron en los sujetos asignados a TCC. El agregado de TRN no se asoció con beneficios adicionales, respecto de la TCC.

En otro estudio con 82 fumadores de más de 50 años, los resultados tendieron a favorecer a la TRN (chicles). En una investigación en sujetos de 50 a 74 años, la eficacia de un programa meticuloso de asesoramiento no estuvo afectada por el uso de TRN. En un estudio de Hong Kong, los adultos de 51 años o más asignados a TRN fueron los que tuvieron índices más altos de adhesión, en comparación con los restantes grupos por edad.

Conclusiones

Sólo unos pocos estudios analizaron, en particular, la eficacia y seguridad de las opciones farmacológicas para dejar de fumar en los individuos de edad avanzada. Incluso así, la información disponible sugiere que la TRN también es eficaz y segura en los enfermos ancianos. En cambio, los datos no son suficientes para establecer conclusiones definitivas en relación con la vareniclina y el bupropión. Tampoco se compararon, de manera adecuada, los índices de adhesión y de efectos adversos en los individuos añosos. La mayoría de los trabajos analizados incluyó muestras reducidas de enfermos; casi todos fueron de diseño no controlado. No se han realizado comparaciones directas entre las personas jóvenes y los pacientes de edad avanzada, en términos de la gravedad de la adicción, las respuestas fisiológicas a los tratamientos y las enfermedades intercurrentes. Sin embargo, es posible que las estrategias óptimas difieran según la edad de los enfermos. Todos estos aspectos deberán ser específicamente analizados en las investigaciones futuras.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Farmacología