Estudios Limitados sobre el Tratamiento de los Pacientes con Demencia

• TITULO : Estudios Limitados sobre el Tratamiento de los Pacientes con Demencia
• AUTOR : Buckley J, Salpeter S
• TITULO ORIGINAL : A Risk-Benefit Assessment of Dementia Medications: Systematic Review of the Evidence
• CITA : Drugs & Aging 32(6): 453-467, Jun 2015
• MICRO : En la actualidad se cuenta con diferentes drogas para el tratamiento de los pacientes con demencias. No obstante, los estudios disponibles sobre dicho tratamiento no son suficientes y en general no representan la práctica clínica habitual.

Introducción y objetivos

Se estima que la prevalencia de demencia es de al menos el 5% en la población mayor de 60 años. La incidencia de la enfermedad es creciente a medida que avanza la edad. Si se tiene en cuenta el crecimiento de la población anciana, la demencia puede considerarse un problema grave de salud pública que tiene consecuencias económicas significativas. Lamentablemente no existen tratamientos curativos o que disminuyan la progresión de los pacientes con demencia. En cambio, las intervenciones disponibles permiten mejorar la sintomatología. Las drogas aprobadas para el tratamiento de los pacientes con demencia incluyen los inhibidores de la colinesterasa (IChE) donepecilo, galantamina y rivastigmina, y el antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) memantina.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la rentabilidad de los fármacos disponibles para el tratamiento de los pacientes con demencia.

Métodos

Los autores realizaron una búsqueda en la base de datos Medline que dio como resultado la inclusión de 257 estudios. Sólo se tuvieron en cuenta ensayos aleatorizados u observacionales en los cuales se habían evaluado parámetros de eficacia o tolerabilidad asociados con el tratamiento. Las herramientas utilizadas para la evaluación cognitiva fueron la Mini-Mental State Examination (MMSE), la subescala cognitiva de la Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS-cog) y la Severe Impairment Battery (SIB). También se evaluaron las actividades de la vida cotidiana, las actividades instrumentales de la vida cotidiana y el Neuropsychiatric Inventory (NPI).

Resultados

Entre los factores que contribuyen con el deterioro cognitivo de los pacientes con demencia se incluye el déficit de actividad colinérgica a nivel de los ganglios basales y el neocortex, generado por la destrucción neuronal. Los IChE actúan a este nivel, al inhibir la degradación de la acetilcolina y aumentar su concentración. Otra causa de disfunción cognitiva en pacientes con demencia es la neurotoxicidad excitatoria producida por la estimulación excesiva de los receptores glutamatérgicos NMDA. La memantina bloquea la actividad NMDA y evita la excitotoxicidad, aunque no interfiere con las funciones fisiológicas del glutamato. Tanto la enfermedad de Alzheimer (EA) como la demencia vascular y la demencia con cuerpos de Lewy tienen características en común que resultan en la utilidad de los tratamientos en la mayoría de los pacientes.

Inhibidores de la colinesterasa

Hasta el momento no se cuenta con drogas aprobadas para el tratamiento de los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL). La información disponible indica la ausencia de beneficios ante la administración de IChE a los sujetos con DCL. En consecuencia, dicho tratamiento no se recomienda. En cambio, los IChE aprobados para la terapia de los pacientes con demencia brindan beneficios al ser administrados en dosis bajas o elevadas, aunque la información disponible al respecto es heterogénea y no está exenta de sesgos. Es posible indicar que los beneficios cognitivos de dicho tratamiento no son clínicamente significativos. En cuanto al funcionamiento global de los pacientes, los resultados disponibles señalan que los IChE no generan cambios significativos o bien producen cambios leves. La evaluación del desempeño relacionado con las actividades cotidianas tampoco indicó un beneficio significativo.

La evaluación de los síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con demencia tratados con IChE demostró una mejoría limitada ante la aplicación del NPI en pacientes con EA o demencia por cuerpos de Lewy. No se observó beneficio alguno en caso de demencia vascular. En individuos con demencia grave, los beneficios fueron mínimos o nulos, aunque los datos disponibles son limitados. Tampoco se cuenta con información concluyente sobre el efecto de los IChE a largo plazo, aunque los datos disponibles no indicaron beneficios significativos.

Los IChE pueden generar efectos adversos relacionados con la estimulación colinérgica central y periférica. Los efectos centrales consisten en cuadros gastrointestinales y neurológicos, en tanto que la estimulación vagal periférica produce cuadros cardiovasculares y gastrointestinales, además de efectos más generalizados como la debilidad o la fatiga. Las complicaciones mencionadas aumentan el riesgo de abandono del tratamiento y pueden tener consecuencias graves en pacientes muy debilitados. De todos modos, no se cuenta con datos precisos sobre el riesgo exacto del tratamiento con IChE en la práctica clínica.

Los efectos adversos gastrointestinales de los IChE incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y anorexia, pueden observarse durante todo el tratamiento y estarían relacionados con la dosis administrada. Los cuadros neurológicos provocados por los IChE incluyen cefaleas, mareos, insomnio, vértigo, agitación, calambres musculares y síntomas parkinsonianos. En cuanto a los efectos cardiovasculares, las drogas pueden causar bradicardia, síncope, caídas y fracturas. Los efectos adversos generales de los IChE incluyen fatiga, astenia y disminución ponderal. Es importante considerar que este último efecto puede tener consecuencias negativas significativas en pacientes ancianos.

Memantina

La memantina se encuentra aprobada para el tratamiento de los pacientes con EA moderada a grave. Los estudios disponibles sobre el uso de memantina como monoterapia o en combinación con IChE son limitados. De acuerdo con los hallazgos actuales, el fármaco brinda ciertos beneficios, aunque no significativos, al ser administrada como monoterapia. Su combinación con IChE tampoco fue significativamente beneficiosa en términos cognitivos, funcionales, conductuales o globales. No se cuenta con datos suficientes sobre el uso de memantina en pacientes con EA leve a moderada. Según la información existente, los efectos de la droga en dichos pacientes son mínimos. Los datos sobre el efecto de la memantina en individuos con demencia vascular o por cuerpos de Lewy son aún más escasos e indican efectos mínimos y no significativos.

Los efectos adversos más frecuentes de la memantina incluyen constipación, mareos, cefaleas, hipertensión arterial y somnolencia. No se observaron diferencias significativas entre la memantina y el placebo en términos de abandono del tratamiento debido a la aparición de eventos adversos. De hecho, la memantina no generó un aumento significativo de las caídas, la disminución ponderal o la confusión. Las interacciones farmacológicas entre la memantina y otras drogas fueron mínimas, aunque no se cuenta con información suficiente sobre el uso de memantina en combinación con otros antagonistas NMDA.

Discusión

Los resultados obtenidos permiten indicar que el tratamiento con IChE durante un período de hasta un año en pacientes con EA o demencia por cuerpos de Lewy leve a moderada se asocia con una mejoría leve pero estadísticamente significativa del funcionamiento, el desempeño cognitivo y el cuadro clínico global de estos enfermos. No obstante, no queda claro si dicha mejoría es relevante desde el punto de vista clínico. La eficacia de los IChE disponibles fue similar, en tanto que no se observaron diferencias significativas de eficacia según la dosis administrada. Los beneficios de los IChE tuvieron lugar durante uno a dos años de seguimiento. No se cuenta con información adecuada sobre el uso de IChE en pacientes con demencia vascular o con EA grave. Los datos existentes señalan que los beneficios de los IChE en individuos con demencia grave son mínimos. En consecuencia, el tratamiento debería interrumpirse una vez alcanzado dicho cuadro. Puede sugerirse que los IChE no mejoran el funcionamiento cognitivo o neuropsiquiátrico en forma significativa en pacientes de 85 años en adelante. Esto podría deberse a que la fisiopatología de la demencia en este grupo etario generalmente se asocia con causas vasculares. Los efectos adversos de los IChE aumentaron a medida que se incrementó la dosis administrada. En cambio, la eficacia del tratamiento no aumentó con la dosis. Es necesario contar con más estudios realizados en la práctica clínica habitual.

La monoterapia con memantina en pacientes con EA moderada a grave o con demencia vascular brindó beneficios leves sobre el funcionamiento cognitivo y global. La droga no resultó efectiva en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy o en combinación con IChE. Su administración se asoció con un buen perfil de tolerabilidad. Es posible indicar que la memantina brinda beneficios que se observan durante el transcurso de varios meses de tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Neurología