Dolor Neuropático en Pacientes Ancianos

• TITULO : Dolor Neuropático en Pacientes Ancianos
• AUTOR : Brower B, de Greef B, Faber C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Neuropathic Pain Due to Small Fiber Neuropathy in Aging: Current Management and Future Prospects
• CITA : Drugs & Aging 32(8): 611-621, Ago 2015
• MICRO : Dado que la etiología del dolor neuropático se conoce sólo parcialmente, en general son necesarias las terapias sintomáticas que permiten el 50% de alivio en la mitad de los pacientes tratados. También coexisten otros síntomas, como depresión, ansiedad y trastornos del sueño.

Introducción

El diagnóstico de la neuropatía de fibras pequeñas (NFP), cuadro de neuropatía periférica en el que se ven afectadas principalmente las fibras C y Adelta, se basa en la clínica, la menor densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas en la biopsia de piel y en pruebas de umbral de temperatura con resultados alterados, sin compromiso de las fibras grandes en el examen físico o en las pruebas de conducción nerviosa. Su prevalencia es de 53 por cada 100 000 personas y aparece especialmente en sujetos de edad avanzada. Algunos cuadros asociados con esta enfermedad son la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, la amiloidosis, la enfermedad de Fabry, la celiaquía, la sarcoidosis y otros cuadros sistémicos, el virus de la inmunodeficiencia humana y las neuropatías hereditarias sensoriales y autonómicas, además de algunas mutaciones en los canales de sodio. En el 24% a 93% de los casos no es posible identificar la causa de la NFP, que muchas veces genera dolor considerable y menor calidad de vida, especialmente si coexisten ansiedad, depresión, trastornos del sueño y fatiga. La intensidad del dolor conlleva la utilización de fármacos, consultas frecuentes a los médicos y altos costos para el sistema de salud. Algunas alternativas farmacológicas para tratar el dolor neuropático, entre ellos la NFP, son los antidepresivos, los anticonvulsivos y los opioides, aunque los resultados no suelen ser satisfactorios.

El dolor neuropático se debe a lesiones o enfermedades que afectan el sistema nervioso somatosensitivo, y las fibras involucradas en la NFP llegan hasta la piel, en donde detectan el frío, el calor y los estímulos dolorosos puntuales (nocicepción), con funciones eferentes como parte del sistema nervioso periférico autonómico. La activación de nociceptores por noxas dolorosas inicia potenciales de acción dirigidos hacia los ganglios trigeminales y las raíces dorsales, que transmiten la señal al sistema nervioso central. Las lesiones en estas neuronas pueden generar sensibilización patológica e impulsos ectópicos en los nociceptores aferentes primarios, con alteraciones en el procesamiento central (que depende en gran medida de N-metil-D-aspartato); además, se facilitan vías de transmisión del dolor que provocan estados de dolor crónico. En esta reseña se analiza la NFP principalmente en ancianos y su tratamiento farmacológico.

NFP en pacientes ancianos y tratamiento farmacológico

En una cohorte analizada por los autores, conformada por 598 pacientes con NFP, 117 tenían 65 años o más y, en general, presentaban comorbilidades (sólo 11% no tenía ninguna, en comparación con el 46% de los < 65 años, con un valor de p < 0.001), como hipertensión arterial (60%), enfermedad cardiovascular (44%), enfermedades inmunes (20%), cáncer (16%) y diabetes mellitus (9%). El promedio del número de fármacos en estos pacientes fue de 4; sólo el 6% no recibía ninguno (en comparación con el 26% en el grupo de menos de 65 años, con un valor de p < 0.001). Los fármacos más frecuentemente indicados para el tratamiento del dolor en pacientes ancianos fueron los anticonvulsivos (pregabalina, gabapentín y carbamazepina, en el 16% de los casos), los antidepresivos (amitriptilina, duloxetina, nortriptilina y venlafaxina, en el 14%), los opioides (14%), los inhibidores de la ciclooxigenasa (11%) y el paracetamol (12%). La presencia de comorbilidades, el tratamiento con múltiples fármacos y los cambios fisiológicos se asociaron con mayor riesgo de presentar efectos adversos.

Se estima que en menos del 50% de los pacientes se detecta un 50% de alivio del dolor con los fármacos disponibles en la actualidad, aunque no existen pruebas de que alguno sea superior a la amitriptilina. Los antidepresivos tricíclicos (que actúan sobre múltiples receptores y posiblemente ejerzan efectos antiinflamatorios, de potenciación de los opioides y de mejoría en el sueño) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (que indirectamente aumentan la dopamina en la corteza prefrontal) representan la primera línea de tratamiento del dolor neuropático, puesto que el número necesario de pacientes a tratar (NNT) es de 3.6 y 6.4, respectivamente. Muchas veces, la selección del fármaco depende principalmente del perfil de efectos adversos, en especial en pacientes ancianos, en quienes se recomienda no utilizar antidepresivos tricíclicos (o, al menos, emplear dosis más bajas por el enlentecimiento del metabolismo).

Desde la década del 60 se utilizan anticonvulsivos para tratar el dolor y, dentro de éstos, la pregabalina y el gabapentín representan la primera línea terapéutica para el dolor neuropático. Estos fármacos actúan sobre los canales presinápticos de calcio, sensibles al voltaje, relacionados con la regulación de la liberación de neurotransmisores (el NNT para éstos es de 7.7 y 7.2, respectivamente). El gabapentín requiere la titulación lenta de las dosis y la pregabalina mejora la duración del sueño. No se han informado interacciones farmacológicas graves relacionadas con estos fármacos, suelen ser bien tolerados incluso en pacientes ancianos, aunque requieren la reducción de dosis en casos de insuficiencia renal.

El tratamiento a largo plazo del dolor no oncológico con opioides es discutible, porque no es bien tolerado. El 50% de los pacientes tratados crónicamente informan efectos adversos, lo cual provoca que el 20% abandone el tratamiento. Además, también es factible la aparición de tolerancia y de adicción. El NNT para el dolor neuropático en el caso de la administración de tramadol es de 4.7 y, para los opioides fuertes, de 4.3; éstos se consideran la segunda y la tercera línea de tratamiento de este cuadro, respectivamente. Algunos efectos adversos asociados con su uso son la constipación, los mareos, las náuseas, los vómitos, la sedación, la ataxia y la depresión respiratoria y, a largo plazo, pueden provocar hipogonadismo y cambios inmunológicos o, incluso, hiperalgesia inducida por opioides. Otras alternativas son la buprenorfina transdérmica, la oxicodona de liberación sostenida, los parches con fentanilo y la metadona. En pacientes ancianos, las dosis requeridas suelen ser menores pero, aun así, el tratamiento a largo plazo generalmente no puede sostenerse debido al perfil de efectos adversos de estos fármacos. Algunas estrategias de tratamiento tópico del dolor neuropático son las cremas y los parches con capsaicina, con efectos adversos sistémicos mínimos, y la lidocaína tópica, que inhibe los canales de sodio y es poco absorbida por la piel. Si bien suelen ser considerados la segunda línea de tratamiento, éstos podrían ser utilizados en pacientes ancianos por su buen perfil de seguridad. Otra terapia consiste en la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, una estrategia segura y no invasiva.

Discusión y conclusiones

En pacientes ancianos se recomienda comenzar los tratamientos con dosis bajas y titularlas lentamente y, luego de optimizar un esquema, agregar otros fármacos si es necesario. No se sugiere combinar tratamientos con farmacodinamia similar o que interactúen a nivel farmacocinético. El tratamiento del dolor neuropático es complejo y multidimensional, con aspectos biológicos, pero también psicológicos, neurofisiológicos, socioeconómicos y culturales; puesto que la etiología sólo se conoce parcialmente, en general es necesario administrar terapias sintomáticas, que como máximo permiten el 50% de alivio en la mitad de los pacientes tratados. Muchas veces, el dolor crónico cursa con otra sintomatología, como depresión, ansiedad y trastornos del sueño, por lo que el tratamiento de estos síntomas es de importancia para estos pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría - Neurología