Papel de Biomarcadores en el Tratamiento de la Artrosis

• TITULO : Papel de Biomarcadores en el Tratamiento de la Artrosis
• AUTOR : Arden N, Richette P, Bruyère O, Reginster J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Can We Identify Patients With High Risk of Osteoarthritis Progression Who Will Respond to Treatment? A Focus on Biomarkers and Frailty
• CITA : Drugs & Aging 32(7): 525-535, Jul 2015
• MICRO : Existen potenciales biomarcadores en investigación, tanto bioquímicos, genéticos como epigenéticos, que podrían emplearse para orientar el tratamiento en pacientes con artrosis.

Introducción

La artrosis es una condición progresiva que puede afectar la estructura de todos los tejidos articulares y es una causa importante de dolor y discapacidad crónica en ancianos. La ausencia de una definición universal de esta enfermedad puede deberse a la complejidad de los procesos que intervienen en la patogenia, así como la diversidad en la presentación clínica, la tasa de progresión, el patrón de compromiso articular y el tejido articular afectado. Dada esta heterogeneidad, parece poco probable que un solo tipo de tratamiento pueda beneficiar a todos los fenotipos de pacientes, sino que parece ser mejor un tratamiento personalizado.

La European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) ha examinado previamente varios tópicos relevantes respecto de la artrosis, incluyendo el papel de la resonancia magnética nuclear (RMN) en el diagnóstico y la predicción del resultado de la cirugía de reemplazo articular. En una reunión de la ESCEO en 2012 se discutió el papel de los biomarcadores en el tratamiento. Algunos fueron considerados prometedores, pero ninguno de los mejores candidatos ha ingresado al uso clínico. En una reunión de ESCEO con la European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) en 2013, se discutió la posibilidad de identificar a pacientes que podrían beneficiarse en mayor medida con el tratamiento de la artrosis. El perfil de los pacientes se identificó de acuerdo con el número de articulaciones afectadas, factores biomecánicos y presencia de lesiones en el hueso subcondral.

Los miembros del grupo de trabajo de la ESCEO prepararon una revisión completa de la bibliografía publicada entre 1990 y 2014 sobre marcadores en estudios por imágenes, marcadores clínicos y bioquímicos, tratamiento estratificado en la artrosis, marcadores genéticos y epigenéticos y la asociación de artrosis con fragilidad.

Factores de riesgo para la progresión

No todos los pacientes presentarán una progresión sintomática, radiológica o hacia el reemplazo articular. Los factores de riesgo para la progresión de la artrosis comprenden: obesidad, características radiológicas, alteraciones biomecánicas, artrosis multiarticular y presencia de sinovitis y derrame articular.

Una revisión sistemática para identificar factores de riesgo para progresión radiográfica mostró que la mala alineación de la rodilla resultó un factor de riesgo independiente para la progresión de la artrosis de rodilla. En una revisión de 36 estudios de alta calidad, los niveles séricos de ácido hialurónico, indicativos de inflamación sinovial y artrosis generalizada resultaron predictores de progresión de artrosis de rodilla. En estudios enfocados en los resultados informados por los pacientes, otros factores pronósticos de progresión fueron los factores sociales y psicológicos.

Predictores de respuesta terapéuticaactores de riesgo para la progresión

Las terapias actuales para la artrosis comprenden terapia no farmacológica, como la terapia física, la pérdida de peso en pacientes obesos o tratamientos con aparatología, y tratamientos farmacológicos para aliviar el dolor y preservar la capacidad funcional. Cuando las demás modalidades terapéuticas han fracasado, la cirugía de reemplazo articular es la principal opción. Todos los tratamientos son sintomáticos, ya que no hay tratamientos aprobados para evitar la progresión de la enfermedad. Las terapias actuales tienen eficacia clínica escasa y se asocian en ocasiones con efectos colaterales. Parte de esta eficacia reducida podría explicarse por la inclusión de grupos de tratamiento heterogéneos en los estudios. Esto resalta la necesidad de identificar subgrupos de pacientes que podrían responder a las terapias actuales. Además, teniendo en cuenta que todas las terapias tienen efectos adversos, debe adecuarse el tratamiento al fenotipo de los pacientes.

Marcadores en estudios de imágenes

Si bien la radiografía tiene debilidades incluyendo una baja sensibilidad a las modificaciones del grosor del cartílago, es económica y accesible y ha demostrado predecir la progresión de la artrosis y la respuesta a tratamientos orales e intraarticulares. La limitación principal es la incapacidad de evaluar otras estructuras articulares importantes, como la sinovial, los meniscos y las lesiones de la médula ósea (LMO). La RMN permite examinar en forma directa, precisa y confiable múltiples tejidos y sus modificaciones en el tiempo, en especial en el caso de la artrosis de cadera y de rodilla. La RMN ha sido empleada ampliamente en varios estudios donde se evaluó la pérdida de volumen del cartílago, LMO, grosor de la membrana sinovial, extrusión meniscal, las almohadillas grasas de Hoffa y, menos ampliamente, la cantidad del derrame de líquido sinovial.

Magnitud de la lesión cartilaginosa

Varios estudios sugieren que la RMN puede contribuir a delinear diferentes fenotipos de pacientes con artrosis. En algunos estudios clínicos se ha examinado el efecto de fármacos sobre la modificación estructural del cartílago en pacientes con artrosis de rodilla moderada a grave tales como licofelona, condroitín sulfato, ranelato de estroncio y esprifermina. Estos agentes demostraron tener efecto beneficioso sobre la pérdida de volumen del cartílago, frecuentemente observada en el compartimiento lateral.

Presencia de LMO

En un estudio en pacientes con artrosis de rodilla se evaluó el efecto del ácido zoledrónico, un bifosfonato, sobre la modificación de las LMO en un año. Si bien se observó una reducción significativa de la LMO, el volumen cartilaginoso no fue evaluado. Por otro lado, la licofelona y el ranelato de estroncio fueron evaluados por sus efectos sobre ambos y los datos mostraron una asociación sustancial entre la modificación de la LMO y la pérdida de volumen cartilaginoso en la misma región.

Presencia de extrusión meniscal

La extrusión meniscal, que se asocia con mayor pérdida de volumen cartilaginoso, es un importante marcador de progresión de la artrosis. No obstante, en ningún estudio clínico se empleó RMN para evaluar el efecto de los fármacos sobre la extrusión meniscal. Esto podría ayudar a los médicos a identificar a pacientes con artrosis de rodilla con mayor probabilidad de beneficiarse con el tratamiento, es decir, aquellos con artrosis leve a moderada con extrusión meniscal o con enfermedad sintomática sin extrusión meniscal.

Biomarcadores clínicos

Los marcadores clínicos más importantes incluyen la presencia y gravedad del dolor y de limitación funcional, que constituyen las indicaciones principales de tratamiento de la artrosis. Los factores demográficos, como edad, sexo, entre otros, son importantes para determinar la necesidad de reemplazo articular total, pero no desempeñan un papel para evaluar la eficacia de una intervención clínica. Las alteraciones biomecánicas pueden indicar el empleo de ciertos tratamientos y predecir la falta de eficacia de intervenciones sobre la progresión estructural. La inflamación es un predictor de progresión a reemplazo articular total. El compromiso poliarticular es un predictor de progresión de la artrosis, aunque no necesariamente de respuesta clínica.

Marcadores bioquímicos

La conclusión de una revisión sistemática de biomarcadores séricos y urinarios en artrosis de rodilla y cadera fue que ninguno de los actuales marcadores bioquímicos de cartílago, hueso o metabolismo sinovial es suficientemente preciso para ayudar en el diagnóstico y pronóstico de pacientes con artrosis.

Marcadores genéticos y epigenéticos

Se ha establecido un componente genético en la artrosis de la mayoría de las grandes articulaciones. A pesar de los numerosos esfuerzos en los estudios genéticos en seres humanos a escala mundial, solo se han asociado unos pocos números de locus a la artrosis. La artrosis es una enfermedad poligénica compleja que carece de locus de susceptibilidad de gran efecto. En cambio, los alelos de susceptibilidad para la artrosis contribuyen individualmente solo en forma moderada al riesgo global de la enfermedad. Por otro lado, datos recientes sugieren que pueden estar implicados mecanismos epigenéticos.

Marcadores genéticos

En un reciente metanálisis sólo 2 de 199 genes candidatos considerados se asociaron con artrosis de cadera: COL11A2 (colágeno tipo XI, alfa 1) y factor de crecimiento endotelial vascular (sólo en hombres). Otros ejemplos comprenden los genes SMAD3, TRPV1 (canal catiónico) y COMT (metiltransferasa de catecolaminas), FTO (masa grasa y obesidad), IL1RN (antagonista del receptor de interleuquina 1), COL11A2, GDF5 (factor de diferenciación y crecimiento) y semaforina 4D.

Marcadores epigenéticos

Los estudios existentes indican que la regulación postranscripcional de la expresión génica podría desempeñar un papel sustancial en el papel de la progresión de la artrosis. Se hallaron mecanismos mediados por microARN que se expresan en forma diferencial en cartílago normal y con artrosis y ofrecen estrategias diagnósticas y terapéuticas que deben ser investigadas.

Fragilidad y artrosis

En pacientes con artrosis, la coexistencia de condiciones crónicas aumenta la probabilidad de discapacidad futura. Por lo tanto, es fundamental evaluar la comorbilidad, que es uno de los principales factores de riesgo de fragilidad. Además, la comorbilidad y la fragilidad afectan el tratamiento de la artrosis en varias formas, tales como la adhesión al ejercicio, la polifarmacia (con la posibilidad de interacciones y efectos adversos), contraindicaciones médicas, empeoramiento de la calidad de vida y trastornos del estado de ánimo, como depresión y ansiedad, que pueden acompañar cualquier condición crónica.

Conclusiones

El grupo de trabajo de ESCEO exploró algunos marcadores implicados en la artrosis. Los perfiles de los pacientes pueden definirse de acuerdo con el nivel de dolor, la limitación funcional y la presencia de condiciones crónicas coexistentes, como fragilidad. La RMN puede contribuir a delinear diferentes fenotipos de pacientes con artrosis. Entre los biomarcadores identificados, ninguno ha sido validado en forma suficiente para identificar pacientes que deben recibir tratamiento. También se está tratando de identificar factores genéticos y epigenéticos implicados en la artrosis. Se requieren más investigaciones para caracterizar los biomarcadores de artrosis existentes e identificar nuevos candidatos.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Ginecología - Traumatología