Candidiasis Ocular en Pacientes con Fungemia por Candida

• TITULO : Candidiasis Ocular en Pacientes con Fungemia por Candida
• AUTOR : Khalid A, Clough L, Eid A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Incidence and Clinical Predictors of Ocular Candidiasis in Patients With Candida Fungemia
• CITA : Interdisciplinary perspectives on infectious diseases (650235): 1-6 2014
• MICRO : En los pacientes con candidemia, la prevalencia de candidiasis ocular sigue siendo alta. Debido a que en la mayoría de los casos, la enfermedad es asintomática, todos los pacientes deben ser sometidos a examen oftalmológico completo para detectar tempranamente el compromiso ocular e indicar el tratamiento apropiado.

Introducción

En las últimas décadas se produjo un aumento importante del índice intrahospitalario de fungemia por distintas especies de Candida. En 2002, este hongo fue responsable del 12% de las infecciones del torrente sanguíneo en los hospitales de los Estados Unidos, con una incidencia estimada de 4.6 por cada 100 000 internaciones. La candidemia se asocia con un incremento importante de la morbilidad y la mortalidad, de allí que su identificación y el tratamiento temprano y adecuado representan una prioridad clínica.

Una de las principales complicaciones de la fungemia por especies de Candida es la candidiasis ocular (CO), caracterizada por coriorretinitis o endoftalmitis (coriorretinitis más vitreítis). En ausencia de tratamiento específico, la endoftalmitis puede inducir necrosis y desprendimiento de la retina, con consecuencias visuales sumamente desfavorables.

Según las guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA), la evaluación oftalmológica exhaustiva con examen de fondo de ojo es obligada en todos los enfermos con candidemia. Sin embargo, la adhesión de los profesionales a estas normativas se desconoce.

La incidencia de CO no se conoce con precisión; tampoco se sabe si las observaciones referidas más de 20 años atrás son aplicables en la actualidad. A pesar de que la candidemia es un trastorno cada vez más frecuente, la frecuencia de CO estaría en descenso. En los estudios publicados antes de la década de 1990, las tasas de incidencia fueron del 28% al 37%, en tanto que los estudios posteriores refirieron cifras de menos del 2% al 11.6%. Estas modificaciones podrían obedecer, al menos en parte, a la mayor incidencia de candidemia por especies de Candida no albicans (54.5% a 60.3% en la actualidad), en comparación con Candida albicans (39.7% a 45.6%). Sin embargo, la prevalencia de candidemia por distintas especies varía considerablemente según la institución y la localización geográfica. Diversos trabajos sugirieron que C. albicans se asociaría con un riesgo más alto de CO; además, el tratamiento temprano con antimicóticos por vía sistémica, en los pacientes con candidemia, contribuiría a la menor incidencia de la enfermedad.

El objetivo del presente estudio retrospectivo, realizado en una única institución, fue determinar el porcentaje de pacientes con candidemia sometidos a evaluación oftalmológica, en el transcurso de diez años. Se determinó la incidencia de CO en los enfermos con candidemia y se analizaron los factores predictivos de riesgo de la enfermedad.

Pacientes y métodosntroducción

Fueron evaluados pacientes de más de 18 años con diagnóstico de fungemia por Candida, entre 2000 y 2010, en el University of Kansas Medical Center. A partir de la revisión de las historias clínicas electrónicas y de la base de datos del laboratorio de microbiología se obtuvo información acerca de las características demográficas, clínicas y microbiológicas. También se consideraron otros factores, entre ellos, la presencia de diabetes y otras enfermedades intercurrentes (tumores, estados asociados con inmunosupresión [antecedente de trasplante, utilización de corticoides, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana/sida y neutropenia]) y la necesidad de hemodiálisis. Se tuvieron en cuenta los tratamientos anteriores con antibióticos, la nutrición parenteral, la gravedad de la enfermedad subyacente (puntaje Apache II), la internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica.

Se analizó el número de hemocultivos positivos para las distintas especies de Candida y la duración de la candidemia. Se evaluó el porcentaje de enfermos sometidos a evaluación oftalmológica sistemática, como también el momento en el cual ésta se llevó a cabo y los hallazgos observados en el examen de fondo de ojo. La variable de evolución analizada fue el compromiso ocular por Candida (coriorretinitis y vitreítis). En los enfermos con estudio oftalmológico normal, éste se repitió semanalmente durante la internación.

La CO se definió en presencia de coriorretinitis con vitreítis o sin ésta. La coriorretinitis se estableció en los pacientes con infiltrados blancos coriorretinianos, en ausencia de células vítreas (fluff balls), en tanto que la vitreítis se diagnosticó en los enfermos con células vítreas. La endoftalmitis se diagnosticó en presencia de coriorretinitis y vitreítis. Las comparaciones estadísticas se efectuaron con pruebas de chi al cuadrado, de Fisher o de Wilcoxon. Mediante pruebas de Cochrane-Armitage se analizaron los cambios temporales; se identificaron los factores predictivos de CO.

Resultados

Entre 2000 y 2010, en el University of Kansas Medical Center se registraron 311 casos de fungemia por Candida en sujetos adultos; para 283 de ellos se dispuso de toda la información necesaria. La edad promedio de los pacientes fue de 55 años y el 66% fue de sexo masculino. El 60% de los enfermos debió ser internado en la UCI, con una permanencia promedio de 11.7 días; el 50% requirió asistencia ventilatoria mecánica y el 43% de los pacientes recibían nutrición parenteral total. El 6% de los enfermos tenían antecedentes de utilización de drogas ilícitas por vía intravenosa.

El número promedio de hemocultivos positivos para Candida fue de 1.9, en tanto que la duración promedio de la fungemia (intervalo entre el primero y el último hemocultivos positivos) fue de 5.8 días. En el 54% de los enfermos se aisló C. albicans, mientras que en el 20%, el 13%, el 8%, el 1%, el 1% y el 1% se aisló C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. dubliniensis y C. lusitaniae, respectivamente. La prevalencia de fungemia por C. albicans disminuyó progresivamente durante el período de estudio, de 91% en 2000 a 43% en 2009 y 45% en 2010 (p < 0.0001). El intervalo promedio hasta el inicio del tratamiento antimicótico fue de 1.75 días.

El 51% de los enfermos (144 de 283) fueron sometidos a fundoscopia por un especialista, al menos en una ocasión. El tiempo que transcurrió entre el primer hemocultivo positivo y el estudio oftalmológico fue de 5.8 días en promedio; sólo 18 pacientes (13 con diagnóstico de CO y ocho enfermos con un primer estudio normal) fueron evaluados en una segunda oportunidad por un oftalmólogo. En ningún caso el diagnóstico de CO se estableció durante el segundo examen oftalmológico. El estudio oftalmológico formal, entre los enfermos con candidemia, fue más común en la última parte del estudio; el índice aumentó de 9% durante 2000 a 73% en 2010 (p < 0.0001).

En 18 de los 144 enfermos con fungemia por Candida sometidos a examen oftalmológico (12.5%) se estableció el diagnóstico de CO. Todos los pacientes presentaron coriorretinitis, pero sólo dos también tuvieron vitreítis (endoftalmitis). En 11 pacientes, el compromiso ocular fue unilateral, mientras que siete enfermos tuvieron afección de ambos ojos. Cinco de los 18 pacientes con CO (33%) habían presentado síntomas visuales antes del diagnóstico. La prevalencia de CO se modificó en el transcurso de los años, siendo más alta hacia el final del período de estudio (p = 0.0016).

En el modelo para la identificación de los factores de riesgo de CO se incluyeron los 144 enfermos sometidos a estudio oftalmológico, 18 de ellos con diagnóstico de la enfermedad (12.5%). La utilización de esteroides (p = 0.042) y el uso de drogas ilícitas por vía intravenosa (p = 0.053) tendieron a asociarse con la aparición de CO; sin embargo, ninguno de estos factores alcanzó significado estadístico en los modelos finales (odds ratio [OR] = 0.316; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.086 a 1.164; p = 0.13) y OR = 3.138; IC 95%: 0.692 a 14.24; p = 0.06, respectivamente).

Discusión

En los pacientes con candidemia, la prevalencia de CO sigue siendo alta, del 12.5%, a pesar del comienzo temprano del tratamiento antimicótico. Si bien la situación ha mejorado en los últimos años, pocos profesionales siguen las pautas de la IDSA, en términos de la solicitud del examen oftalmológico, incluso en los pacientes asintomáticos. En el presente trabajo no se identificaron factores predictivos de riesgo de CO, en los sujetos con candidemia. En algunas series anteriores, la frecuencia de CO fue semejante; sin embargo, en otros estudios, la frecuencia fue más baja o más alta. Las diferencias observadas con otras investigaciones obedecerían, en parte, al tamaño de las muestras analizadas y a la metodología con la que se realizó el estudio oftalmológico (con dilatación de la pupila o sin ésta).

El diagnóstico de CO fue más frecuente entre 2006 y 2010, en comparación con los primeros años del estudio, posiblemente porque el número de pacientes evaluados por oftalmología se incrementó progresivamente en el transcurso de los años.

El momento en el cual se efectúa el estudio ocular puede afectar los hallazgos. La evaluación muy temprana puede motivar resultados negativos, en caso de que no se realicen valoraciones posteriores. En un estudio previo, en 11 de 54 pacientes, la CO se diagnosticó más de ocho días después de la obtención de los hemocultivos positivos. En otro trabajo, 3 de 8 enfermos recibieron el diagnóstico de CO, una o dos semanas después de la primera evaluación, a pesar del tratamiento con anfotericina B o fluconazol. Cabe destacar, sin embargo, que incluso cuando la primera evaluación oftalmológica haya sido realizada en el transcurso de las primeras 72 horas posteriores a los hemocultivos positivos, la incidencia de la enfermedad ha variado considerablemente según los estudios. En la presente ocasión, el examen oftalmológico se efectuó, en promedio, 5.82 días después de la aparición de los hemocultivos positivos; el examen oftalmológico se llevó a cabo en el transcurso de las 48 horas posteriores sólo en el 12.5% de los enfermos. La mayoría de los enfermos permanecieron internados por períodos breves, de modo que el seguimiento semanal no fue posible en muchos de ellos. Incluso así, ningún caso de CO se diagnosticó al momento del examen de seguimiento.

La detección tardía de la CO tiene consecuencias terapéuticas decisivas, ya que los antimicóticos que se utilizan en los enfermos con candidemia, por ejemplo las equinocandinas, penetran mal en las estructuras oculares. Asimismo, en los enfermos con CO, la terapia debe mantenerse durante más de las dos semanas convencionales. A diferencia de lo referido por otros grupos, en el presente ensayo no se identificaron factores predictivos de la aparición de CO.

En conclusión, los hallazgos del presente estudio indican que la CO sigue siendo frecuente en los pacientes con fungemia por Candida. Todos los enfermos con candidemia deberían ser sometidos a examen oftalmológico con fondo de ojo. No se identificó ningún factor predictivo de CO. Se requieren estudios prospectivos con evaluaciones oculares y microbiológicas regulares para determinar la incidencia precisa de CO y para identificar aquellos factores asociados con su aparición. Cabe destacar que las equinocandinas, fármacos de primera línea para el tratamiento de la candidemia, no son eficaces a nivel ocular, de modo que deberán establecerse los mejores esquemas de terapia para estos pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Infectología