Diagnóstico y Tratamiento de la Constipación Funcional en Niños

• TITULO : Diagnóstico y Tratamiento de la Constipación Funcional en Niños
• AUTOR : Koppen I, Lammer L, Tabbers M
• TITULO ORIGINAL : Management of Functional Constipation in Children: Therapy in Practice
• CITA : Pediatric Drugs 17(5): 349-360, Oct 2015
• MICRO : La constipación infantil es una afección que impacta en la calidad de vida e incrementa los costos de salud. Hasta el momento, el tratamiento médico de elección para esta enfermedad logra resultados moderados a largo plazo.

Introducción

La constipación funcional (CF) es una enfermedad cuya prevalencia en la población pediátrica mundial se estima entre 0.7% y 29.6%, con una relación de 2.1:1 entre niñas y niños, respectivamente. Los síntomas que la caracterizan son los movimientos intestinales infrecuentes, la incontinencia fecal, las heces de gran tamaño, la defecación dolorosa y el dolor abdominal. Estos síntomas tienen gran impacto en la calidad de vida y el bienestar de los niños afectados. En cuanto a los costos en el sistema de salud, un estudio realizado en EEUU puso de manifiesto que la atención de los niños con constipación genera un gasto anual tres veces mayor que el de los niños que no padecen esta afección. Este incremento en el costo se debe principalmente al mayor número de consultas ambulatorias que se realizan y, en menor grado, a los gastos relacionados con internaciones y visitas a salas de emergencia.

El objetivo de este estudio de revisión fue proveer una guía práctica para el abordaje clínico de la CF en la población pediátrica.

Definición

La CF y otros trastornos relacionados pueden diagnosticarse según los criterios Roma III de 2006 definidos por un grupo de gastroenterólogos pediatras. Estos criterios diferencian entre niños menores de 4 años y niños de 4 años o más. Los menores de 4 años deben reunir dos o más de los siguientes criterios por un período de al menos un mes previo al diagnóstico: 1) menos de 3 defecaciones por semana; 2) uno o más episodios de incontinencia fecal por semana después de la adquisición del habito evacuatorio en el cuarto de baño; 3) antecedente de retención fecal excesiva; 4) antecedente de dolor o movimientos intestinales excesivos; 5) presencia de heces grandes en el recto; 6) antecedente de heces de gran diámetro que pueden obstruir el inodoro. Por su parte, los niños de 4 años o más deben reunir dos o más de los siguientes criterios, al menos una vez a la semana por 2 o más meses previos al diagnóstico, con criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable: 1) menos de 3 defecaciones por semana; 2) uno a más episodios de incontinencia fecal por semana; 3) antecedente de postura o voluntad excesiva de retener las heces; 4) antecedente de dolor o movimientos intestinales excesivos; 5) presencia de heces grandes en el recto; 6) antecedente de heces de gran diámetro que pueden obstruir el inodoro.

Fisiopatología

Según los autores, el 95% de los niños constipados padece constipación de tipo funcional. En el resto de los casos se han identificado causas orgánicas tales como una enfermedad metabólica o endocrina, anomalías en el recto, alteraciones neuromusculares o enfermedad de Hirschprung. La fisiopatología de la CF es poco comprendida, aunque se considera que intervienen en ella una variedad de factores, entre los cuales, el hábito de retención de heces en niños pequeños es de gran importancia. Esté hábito se presenta generalmente luego de haber tenido experiencias de dolor al defecar y puede llevar a la impactación de materia fecal en el recto o el abdomen. Más aún, puede causar escurrimiento involuntario de heces blandas que logran traspasar la masa impactada.

Los factores psicológicos también pueden estar involucrados en la fisiopatología de esta enfermedad. Según los autores, los trastornos de la conducta, tales como los trastornos del espectro autista y eltrastorno por déficit de atención con hiperactividad, están asociados con un mayor riesgo de CF. También, el nivel socioeconómico y la relación entre padres e hijos han sido relacionados con la CF.

Evaluación

Los antecedentes recabados en la anamnesis y en el examen físico son los pilares del diagnóstico. Los métodos complementarios se reservarán sólo para los casos que lo requieran.

En cuanto a la anamnesis, estará enfocada hacia las características del hábito evacuatorio: frecuencia, número de episodios de incontinencia, consistencia de las heces (según la escala de Bristol modificada [The Modified Bristol Stool Form Scale for Children]), conducta de retención fecal y movimientos intestinales dolorosos. También debe preguntarse acerca de cambios en el apetito, presencia de náuseas o vómitos, dolor abdominal y dieta. Los síntomas de alarma serán aquellos asociados con enfermedad orgánica: retraso en el pasaje de meconio en la etapa neonatal, antecedentes de sangre en las heces en ausencia de fisuras, distensión abdominal grave, retraso de crecimiento. También resulta de gran importancia obtener información acerca de la edad en que el niño comenzó a evacuar en el cuarto de baño. Debe prestarse especial atención a la existencia de problemas psicosociales y eventos de la vida familiar, como divorcios o la llegada de un hermano. Deben tenerse en cuenta, además, los antecedentes en el uso de laxantes, enemas y tratamientos para cambiar los hábitos evacuatorios. Asimismo, los autores consideran que para obtener datos más aproximados a la realidad, puede resultar útil registrar toda la información del hábito evacuatorio en un diario.

Examen físico

En el abdomen se buscará la presencia de masas fecales palpables, mientras que en la zona perianal, la presencia de fisuras, restos de heces, cicatrices y eritema. En cuanto a las fisuras, podrían ser el indicio del pasaje de heces de gran tamaño o consistencia dura. El examen del recto mediante tacto digital dará información acerca de la presencia de una alguna masa fecal y del tono del esfínter. La inspección de la zona lumbar y sacra estará focalizada a la búsqueda de pequeñas fosas, presencia de pelos y desviaciones de la línea que separa los glúteos. También se evaluaran los miembros inferiores para constatar la integridad neurológica de la zona lumbosacra. Se consignará peso y talla. El hallazgo de hematomas junto a escurrimiento de heces y fisuras anales debería generar la presunción de abuso sexual. Sin embargo, algunos niños no tienen estos signos físicos de abuso, pero demuestran una conducta anormal cuando son examinados (por ej., sensación de miedo extremo y mímica de actividad sexual).

Métodos complementarios de estudio

Los autores de esta revisión acuerdan en que no son necesarias pruebas de laboratorio para el abordaje de la CF. Asimismo, consideran que la radiografía de abdomen no es de utilidad dada la baja sensibilidad diagnóstica en esta enfermedad. En cuanto al tiempo de tránsito por el colon (TTC) con contraste radioopaco, podría ser de utilidad en los casos en que se debe realizar el diagnóstico diferencial entre CF e incontinencia fecal funcional no retentiva (incontinencia fecal sin signos de constipación).

Tratamiento no farmacológico

La educación ocupa el primer lugar en el tratamiento de esta enfermedad. Los padres y principalmente los niños (de acuerdo con la edad y el nivel de comprensión) deben recibir información acerca de los síntomas, las opciones de tratamiento y el pronóstico. Dado que esta afección puede provocar en el niño la sensación de culpa o vergüenza, sobre todo en los episodios de incontinencia, es fundamental que tanto médicos como padres aborden esta afección sin acusarlos. El entrenamiento del hábito evacuatorio puede ser implementado a partir de los cuatro años de edad. Consiste en crear el hábito de intentar defecar 5 minutos después de la ingesta, ya que es en ese momento cuando se produce el reflejo gastrocólico que incrementa los movimientos peristálticos del colon. Debe procurarse que el niño esté en una posición relajada, colocando un peldaño bajo los pies en caso que éstos no toquen el suelo. Para motivar a los niños a cumplir con este entrenamiento puede recompensárselo con pequeños regalos. Asimismo, puede resultar motivador que el niño complete un diario de defecación en el cual refleje sus logros. El diario servirá también como una ayuda para evaluar el tratamiento. En cuanto a la dieta, la recomendación en el consumo mínimo de fibras para niños mayores de dos años se basa en la siguiente fórmula: edad más 5 g. Una ingesta extra de fibra, según los datos actuales, no tendría mayores efectos en la CF. De la misma manera, la ingestión de líquidos depende de la edad del niño y un aumento de la cantidad bebida no ofrecería mayores ventajas. Con respecto a la actividad física, un estudio prospectivo de cohortes demostró que está asociada con un menor riesgo de CF en niños. Por otro lado, la derivación a los servicios de salud mental debe ser considerada junto con el tratamiento con laxantes en los niños con trastornos de la esfera psíquica. Por último, la información al presente no apoya el uso del entrenamiento con biorretroalimentacion (técnica que le permite al niño reconocer sensaciones y responder ante ellas) en el tratamiento de la CF infantil.

Tratamiento farmacológico

La primera etapa esta focalizada en provocar la movilización de de grandes masas fecales alojadas en el recto o abdomen (desimpactación). Para ello, puede tratarse al paciente con enemas o con altas dosis de polietilenglicol (PEG; 1 a 1.5 g/kg/día) por 3 a 6 días. Los autores aconsejan utilizar PEG como primera elección. La segunda etapa, llamada de mantenimiento, tiene como objetivo evitar la reacumulación y lograr la formación de materia fecal de consistencia blanda. Nuevamente, la primera elección en esta etapa es el PEG (0.2 a 0.8 g/kg/día) durante por lo menos 2 meses. La tercera etapa consiste reducir gradualmente la medicación cuando el niño logra tener más de tres defecaciones por semana y no reúne ningún criterio Roma III. Generalmente, esta etapa se logra luego de 6 a 12 meses después de iniciado el tratamiento.

Fármacos laxantes

Los fármacos con acción laxante se dividen en diferentes clases. Los laxantes osmóticos se consideran la primera línea de tratamiento e incluyen el PEG, un polímero lineal en el cual las moléculas de agua quedan retenidas y causan el aumento de la cantidad de líquidos intraluminales del intestino; la lactulosa, un derivado de la lactosa que fermenta en el intestino produciendo ácidos de bajo peso molecular que provocan retención de agua y disminución del pH intestinal, con lo cual aumentan la peristalsis; el hidróxido de magnesio (leche de magnesia), cuyo efecto laxante está determinado por la producción de un gradiente osmótico.

Por su parte, los laxantes estimulantes de los movimientos intestinales y de la secreción de agua y electrolitos representan la segunda línea de tratamiento de la CF; incluyen los difenilmetanos, agentes no absorbibles como bisacolido, picosulfato de sodio, las antraquinonas que actúan mediantea metabolitos activos y el prucalopride, agonista del receptor 4 de serotonina.

La clase de laxantes de acción lubricante comprende el aceite mineral: (parafina líquida) y el docusato de sodio. Éste último puede administrarse por vía rectal y oral.

En cuanto a los laxantes de aplicación por vía rectal, los enemas aumentan la peristalsis intestinal, y/o tienen efecto osmótico.

Con respecto a los nuevos fármacos laxantes, como el lubiprostone y el linaclotide que actúan activando el canal de cloruros en el intestino, no han sido exhaustivamente investigados para su uso en niños.

En referencia a los alimentos prebióticos (alimentos con microorganismos vivos), disminuyen el pH intestinal y amplifican la peristalsis intestinal. No existen pruebas suficientes para el tratamiento de la constipación infantil.

Pronóstico y controles

Una revisión sistemática llevada a cabo en 2010 indicó que, luego de un período de 6 a 12 meses de tratamiento con laxantes, el 50% de los niños con CF lograron su recuperación. Es de fundamental importancia la intervención terapéutica temprana, dado que el retraso entre el inicio de los síntomas y el tratamiento ocasiona efectos negativos en la recuperación.

En los casos de niños con constipación intratable (aquellos que no responden al tratamiento convencional en un período de al menos 3 meses), se recomienda la derivación al servicio de gastroenterología para realizar una evaluación exhaustiva.

Conclusiones

La constipación en los niños es un problema de salud frecuente y de carácter global. El pronóstico a largo plazo es moderado, aun cuando se instaure un tratamiento precoz y adecuado.

 

Especialidad: Bibliografía - Pediatría