Uso Crónico de Metoclopramida en los Niños

• TITULO : Uso Crónico de Metoclopramida en los Niños
• AUTOR : Weinstein R, Fife D, Treem W
• TITULO ORIGINAL : Prevalence of Chronic Metoclopramide Use and Associated Diagnoses in the US Pediatric Population
• CITA : Pediatric Drugs 17(4): 331-337
• MICRO : A pesar de los efectos adversos, la metoclopramida es un agente ampliamente utilizado para los trastornos de la motilidad del tracto gastrointestinal. El uso crónico es habitual en los enfermos de 17 años o menos con diagnóstico presuntivo de enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Introducción

La metoclopramida, un agente que modifica la motilidad gastrointestinal (GI), se utiliza ampliamente en los Estados Unidos. La metoclopramida atraviesa la barrera hematoencefálica y se asocia con efectos adversos neurológicos, como irritabilidad, discinesias tardías y disminución del umbral para las convulsiones. El prospecto de la medicación incluye un alerta acerca de las discinesias tardías y de los síntomas extrapiramidales, más frecuentes en la población pediátrica y en los adultos de menos de 30 años. En dos revisiones, la frecuencia de discinesias tardías fue del 1% al 15%.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) sintomática y la gastroparesia diabética son las únicas indicaciones para la metoclopramida oral en los adultos, según el US Package Insert (USPI); sin embargo, debido a que esta última es infrecuente en los niños, en el presente estudio los autores analizaron, en particular, el uso crónico de metoclopramida en niños con ERGE. Si bien se considera que la prevalencia de ERGE refractaria en la población pediátrica es baja, la frecuencia no se conoce con precisión.

El diagnóstico de ERGE, registrado en las bases de datos, no significa necesariamente que el paciente reúna los criterios específicos de la enfermedad; el enfermo puede tener sólo síntomas sugestivos de ERGE. Sin embargo, el diagnóstico, la prescripción crónica de metoclopramida y la utilización simultánea de fármacos supresores de la secreción ácida sugieren fuertemente el diagnóstico de ERGE.

La ERGE refractaria en los niños se define como la persistencia de los síntomas y la inflamación esofágica más allá del año de edad, a pesar de la implementación de medidas generales y del tratamiento farmacológico con antagonistas de los receptores H2 de histamina (antiH2) e inhibidores de la bomba de protones (IBP). La ERGE refractaria es particularmente común en los niños con ciertas patologías subyacentes, por ejemplo trastornos neurológicos, anormalidades congénitas genéticas y metabólicas y enfermedades pulmonares crónicas (asma y fibrosis quística). Los antecedentes de cirugía reparadora de anormalidades digestivas también son frecuentes en estos enfermos. En los pacientes con disfunción neurológica grave, los trastornos de la motilidad gastrointestinal suelen persistir, incluso después del tratamiento farmacológico específico de la ERGE. Sobre la base de estos hallazgos, el objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia del uso crónico de metoclopramida en niños estadounidenses e identificar las causas que pudieron motivar dicho tratamiento.

Métodos

La información se obtuvo a partir de dos amplias bases de datos, el Truven Health MarketScan® Multi-State Medicaid y el Truven Health MarketScal® Commercial Claims and Encounters(CCAE). Esta última representa a la población con seguro médico privado, en tanto que la base de datos Medicaid aporta información para alrededor de 90 millones de afiliados, enrolados entre 2006 y 2009 en diversos estados de los Estados Unidos. La edad promedio de los pacientes de la CCAE fue de 31.3 años y el 49% era de sexo masculino; la permanencia promedio de los enfermos en el registro fue de 2.3 años. La edad promedio de la población Medicaid fue de 17 años y el 42% era de sexo masculino; la duración promedio de la observación fue de 1.5 años. Ambos registros permiten obtener información sobre los diagnósticos, las consultas, las internaciones y la prescripción de fármacos.

En primer lugar se identificó una cohorte de enfermos registrados, de manera continua, en las bases de datos durante dos años (2007 a 2009) y, para los sujetos nacidos en julio de 2007, hasta finales de diciembre de 2008 (enrolados desde el nacimiento). Se evaluaron pacientes de 17 años o menos, con registro de utilización crónica de metoclopramida; se tuvieron en cuenta la fecha de la primera prescripción (fecha índice [FI]), las prescripciones sostenidas en el transcurso de seis meses (183 días) y los diagnósticos referidos alrededor de la FI, supuestamente vinculados con la indicación de este tratamiento.

Los pacientes tratados fueron aquellos que tuvieron, al menos, una prescripción de metoclopramida por vía oral en 2008. Para la definición más estricta de utilización crónica se requirieron al menos dos prescripciones y un uso mínimo durante 130 días de los 183 días que siguieron a la FI. Para la definición menos estricta de uso crónico fueron necesarias, al menos, dos prescripciones y 35 días de administración, en el transcurso de los 183 días desde la FI.

Se identificaron los diagnósticos relacionados con trastornos gastrointestinales en el período desde 183 días antes de la FI, hasta 183 días después de ésta. Se aplicaron tres categorías amplias de anormalidades gastrointestinales, asociadas con el uso crónico de metoclopramida: ERGE, otros trastornos, posiblemente relacionados con la ERGE (gastroparesia, vómitos, asma, dolor precordial, neumonía y fibrosis quística), y anormalidades neurológicas, asociadas con mayor riesgo de ERGE. Los diagnósticos se registraron con la International Classification of Diseases (ICD-9). El número de pacientes con utilización crónica de metoclopramida se analizó por grupos de edad (menos de 1 año, 1, 2 a 6 y 7 a 17 años). Se analizó el uso de antiH2y de IBP durante el período de seguimiento.

Resultados

En el registro de medicina privada se identificaron 7 086 142 niños de hasta 17 años; 3 076 597 de ellos reunieron los criterios de inclusión; los números correspondientes en la base de datos Medicaid fueron 3 119 150 y 1 060 030, en igual orden. En cada grupo de edad, menos del 2% usaba metoclopramida y menos del 1% utilizó metoclopramida de manera crónica.

En cada uno de los registros, y al aplicar cualquiera de las dos definiciones de uso crónico, el 2% al 4% de los niños con utilización crónica de metoclopramida tuvieron diagnóstico de gastroparesia. En las dos bases de datos, el porcentaje de enfermos con uso crónico de metoclopramida y diagnóstico de ERGE fue cercano al 80% en los niños de menos de 2 años, del 60% al 70% en los pacientes de 2 a 6 años y del 50% en los enfermos de 7 a 17 años. Al considerar todos los grupos etarios, el 70% al 75% de los pacientes con uso crónico de metoclopramida tuvieron diagnóstico de ERGE; en la medida en que la edad aumentó, el porcentaje de enfermos con uso crónico de metoclopramida y con diagnóstico de ERGE disminuyó, en tanto que la proporción de pacientes con otras anormalidades gastrointestinales se incrementó.

Entre el 40% y el 60% de los pacientes con uso crónico de metoclopramida tuvieron diagnóstico de otros trastornos gastrointestinales o de enfermedades neurológicas, asociadas con anormalidades gastrointestinales, en cada uno de los grupos de edad y en ambos registros.

En la población de Medicaid, el porcentaje de pacientes con uso crónico de metoclopramida en relación con la presencia de anormalidades neurológicas aumentó considerablemente más entre los pacientes mayores de 1 año, en comparación con los enfermos de hasta 1 año de edad. Más del 87% de los enfermos con uso crónico de metoclopramida (ambas definiciones) en la base de datos privada presentó, al menos, una de las tres categorías diagnósticas de anormalidades gastrointestinales. En el registro Medicaid, más del 90% de los pacientes con utilización crónica de metoclopramida tuvieron, como mínimo, un diagnóstico de enfermedad gastrointestinal.

De manera independiente del diagnóstico, más del 60% de los niños que utilizaron crónicamente metoclopramida recibieron, de forma simultánea, drogas que suprimen la secreción ácida. Entre los pacientes con diagnóstico de ERGE y con uso crónico de metoclopramida (definición menos estricta), más del 85% recibió simultáneamente supresores de la secreción ácida, en las dos bases de datos. Entre los niños con diagnóstico de ERGE y uso crónico de metoclopramida (definición más estricta), más del 90% recibió, de manera simultánea, supresores de la secreción ácida.

Al aplicar el criterio de 35 días para la definición del uso crónico de metoclopramida, 89 020 pacientes recibieron metoclopramida crónicamente; el 70% era afiliado de Medicaid y el 45% tenía menos de 2 años de edad. Al considerar el criterio de 130 días para la definición de uso crónico de metoclopramida, 28 222 pacientes utilizaron metoclopramida de manera crónica; las tres cuartas partes tenían cobertura médica por el sistema Medicaid y el 33% tenía menos de 2 años.

Discusión

El presente estudio, realizado en un amplio número de enfermos de 17 años o menos, con cobertura médica o privada en los Estados Unidos, indica que a pesar del riesgo relacionado con este tipo de prescripción, el uso crónico de metoclopramida es muy frecuente entre los pacientes con síntomas sugestivos de ERGE. El subgrupo más amplio de enfermos perteneció a la categoría diagnóstica de ERGE: 52% a 87% de los pacientes con uso crónico de metoclopramida según la edad, de manera independiente de la definición. En las dos bases de datos, el porcentaje de enfermos con uso crónico de metoclopramida disminuyó en la medida en que se incrementó la edad. Este patrón obedecería al esfuerzo por evitar la cirugía antirreflujo (mediante el uso de un agente procinético y supresores ácidos) entre los niños de menos edad. Asimismo, los síntomas gastrointestinales suelen atenuarse con el avance el tiempo.

Conclusión

Los hallazgos del presente estudio indican que a pesar de que se dispone de otros fármacos útiles para el tratamiento de los trastornos de la motilidad gastrointestinal, entre 28 222 y 89 020 pacientes de 17 años o menos de los Estados Unidos utilizaron metoclopramida de manera crónica (al aplicar la definición más estricta y la menos estricta, respectivamente), posiblemente por la creencia de que los agentes procinéticos pueden ser útiles cuando se los utiliza juntamente con supresores de la secreción ácida.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Gastroenterología - Pediatría