Abordaje Terapéutico de la Incontinencia Urinaria

• TITULO : Abordaje Terapéutico de la Incontinencia Urinaria
• AUTOR : Giarenis I, Cardozo L
• TITULO ORIGINAL : Managing Urinary Incontinence: What Works?
• CITA : Climacteric 17(2): 26-33, Dic 2014
• MICRO : La incontinencia urinaria es un trastorno frecuente; aunque no pone en peligro la vida se asocia con un compromiso importante del bienestar físico y psicológico. En el artículo, los autores resumen las distintas opciones terapéuticas para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia en las mujeres.

Introducción

Los estudios epidemiológicos sugirieron que la prevalencia de incontinencia urinaria (IU) en las mujeres es del 25% al 45%. Si bien la IU no pone en peligro la vida, el trastorno compromete sustancialmente la calidad de vida.

La IU (pérdida involuntaria de orina) puede ser de esfuerzo (IUE), cuando se produce con la actividad física, la tos o los estornudos, de urgencia (IUU: pérdida involuntaria de orina asociada con urgencia) o mixta (IUM). La IUE es la forma más común de IU en las mujeres jóvenes y de mediana edad, en tanto que la IUU y la IUM son más frecuentes en las enfermas de edad avanzada.

Valoración clínica y estudios diagnósticos

El diagnóstico debe confirmarse correctamente y se deben descartar otras posibles causas subyacentes de disfunción del tracto urinario inferior. Es importante obtener información acerca de los síntomas del tracto urinario inferior, de las comorbilidades (incluso de los trastornos neurológicos) y de los fármacos utilizados. En el examen físico se debe prestar especial atención a la presencia de prolapso de los órganos pelvianos, excoriaciones en la vulva y atrofia urogenital. La Patient’s Perception of Intensity of Urgency Scale y el cuestionario de calidad de vida específico para la IU -Kings Health Questionnaire- son sumamente útiles para la evaluación de las enfermas con IU. Las pruebas básicas no invasivas consisten en el análisis de orina, el urocultivo, la valoración del volumen residual posmiccional y el estudio de flujo urinario. En las pacientes con síntomas refractarios y en las mujeres que serán sometidas a cirugía para la IU pueden estar indicados los estudios urodinámicos.

Medidas generales

Las enfermas con síntomas del tracto urinario inferior deberían limitar la ingesta de líquidos a 1 a 1.5 l por día; también deben evitar consumir té, café u otras bebidas con cafeína y alcohol, ya que éstos pueden exacerbar los síntomas. La reducción del peso corporal y la actividad física pueden ser útiles en algunas pacientes. En la medida de lo posible, la utilización de fármacos que afectan la función vesical o uretral, como los diuréticos y los bloqueantes de los receptores alfa-adrenérgicos (doxazosina) debe interrumpirse. En algunas enfermas puede ser necesario abandonar la terapia hormonal de reemplazo.

Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)

Tratamiento conservador

El entrenamiento de los músculos del piso pelviano (EMPP) tiene un papel decisivo en el tratamiento de las pacientes con IUE. En una revisión sistemática de 21 trabajos clínicos con 1281 enfermas, las participantes asignadas a EMPP tuvieron ocho veces más probabilidades que los controles de referir curación (riesgo relativo [RR] = 8.38; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 3.68 a 19.07) y 17 veces más probabilidades de presentar curación o mejoría (RR = 17.33; IC 95%: 4.31 a 69.64). Por lo tanto, el 5th International Consultation on Incontinence(ICI) establece que el EMPP, y especialmente el EMPP con supervisión regular, representa la terapia de primera línea en las pacientes con IUE. En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda el EMPP bajo supervisión durante tres meses como mínimo.

Terapia farmacológica

La duloxetina, un inhibidor de la recaptación de norepinefrina y serotonina, es la única droga aprobada en Europa, no así en los Estados Unidos, para el tratamiento de la IUE. El fármaco mejora la actividad del esfínter uretral externo por mecanismos centrales. El tratamiento se asocia con una reducción aproximada del 50% de los episodios de incontinencia, y con mejoría importante de la calidad de vida. La eficacia a largo plazo no se conoce con exactitud; las náuseas son un efecto adverso frecuente en el contexto del tratamiento con duloxetina.

Tratamiento quirúrgico

Existen más de 200 procedimientos quirúrgicos destinados a mejorar la IUE, en las pacientes refractarias al tratamiento conservador. La uretropexia retropúbica (colposuspensión) y la utilización de cabestrillos pubovaginales se consideran los procedimientos de elección. En una revisión sistemática reciente en la cual se comparó el uso de cabestrillos de fascia autóloga y la colposuspensión, el primer procedimiento fue más eficaz, en términos de la mejoría de la incontinencia y del prolapso de los órganos pelvianos. Sin embargo, la colposuspensión se asoció con menos complicaciones periquirúrgicas y con menor disfunción vesical a largo plazo. Según las normas del ICI, la colposuspensión a cielo abierto y los cabestrillos de fascia autóloga son tratamientos eficaces en la IUE (recomendación de grado A).

La utilización de cabestrillos sintéticos retropúbicos para la porción media de la uretra ha revolucionado el abordaje quirúrgico de la IUE; este procedimiento suele ser igual de eficaz que la colposuspensión a cielo abierto y que el uso de cabestrillos de fascia autóloga, pero se asocia con menos tiempo de intervención, internación más breve e índices más bajos de complicaciones posquirúrgicas.

La colocación de cabestrillos en la porción media de la uretra a través del obturador tiene por finalidad evitar las complicaciones relacionadas con el implante a través del espacio de Retzius. La colocación a través del agujero obturador y por fuera de la vagina (outside-in) o a través de la vagina y por fuera del foramen obturador (inside-out) se utiliza cada vez más; ambos métodos parecen asociarse con la misma eficacia, en términos urinarios y de la calidad de vida. El abordaje por vía del obturador sería algo menos favorable que el abordaje retropúbico, en relación con la eficacia y los síntomas neurológicos asociados; en cambio, se asocia con índices más bajos de complicaciones (disfunción vesical, sangrado, perforación de la vejiga), y con tiempo de intervención más breve.

Los minicabestrillos de incisión única requieren menos disección tisular; el procedimiento puede realizarse en forma ambulatoria, sin sedación. En un metanálisis reciente no se encontraron diferencias importantes en la eficacia de esta técnica, respecto de la colocación tradicional de cabestrillos en la porción media de la uretra. En el primer caso, sin embargo, el tiempo de recuperación sería más favorable. Los hallazgos deben ser interpretados con cautela por la heterogeneidad de los ensayos evaluados. Según las recomendaciones del ICI y del NICE, este procedimiento sólo debería realizarse en el contexto de trabajos clínicos.

La inyección de agentes que incrementan el volumen uretral (hidroxiapatita de calcio, hidrogel de poliacrilamida y esferas de circonio cubiertas de carbón, entre otros), bajo anestesia local, es otra alternativa terapéutica posible, clásicamente utilizada en las pacientes con deficiencia intrínseca del esfínter. Los índices de curación (del 10% al 59%) son inferiores en comparación con los que se obtienen con la colocación de cabestrillos en la porción media de la uretra o de cabestrillos de fascia autóloga, y con la colposuspensión. Además, por lo general, el procedimiento debe ser repetido.

Incontinencia urinaria de urgencia (IUU)

Las medidas generales, los cambios en los hábitos, el entrenamiento vesical y el EMPP son estrategias terapéuticas útiles. Para el entrenamiento vesical se dispone de diversas técnicas; hasta ahora no se ha establecido cuál de ellas es más eficaz. El ICI recomienda el entrenamiento vesical y el EMPP bajo supervisión como modalidades de terapia de primera línea.

Terapia farmacológica

Agentes antimuscarínicos. Representan los fármacos de primera línea para el tratamiento de la IUU; estos agentes, sin embargo, a menudo se asocian con efectos adversos de consideración, como sequedad de la boca, constipación y efectos deletéreos sobre el sistema nervioso central (trastornos cognitivos y del sueño), los cuales limitan considerablemente su aplicabilidad.

Todos los fármacos antimuscarínicos actúan sobre los receptores muscarínicos del músculo detrusor y en la parte aferente (sensitiva) del reflejo miccional. Sin embargo, la estructura y el perfil funcional de los distintos agentes de esta clase de drogas son diferentes. En la actualidad se dispone de siete agentes: darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, propiverina, solifenacina, tolterodina y trospio. La superioridad de alguno de estos fármacos, respecto de los restantes, no se ha definido con precisión. Cuando el tratamiento se interrumpe por falta de eficacia se recomienda indicar otro agente, mientras que cuando la terapia se interrumpe por efectos adversos, la utilización de preparados de liberación prolongada (oxibutinina o tolterodina) y el uso de agentes más selectivos o de otras vías (transdérmica) son alternativas posibles.

Mirabegrón. El mirabegrón es un agonista selectivo de los receptores beta-3 adrenérgicos, potencialmente útil para las pacientes que no responden satisfactoriamente a los fármacos antimuscarínicos o que presentan efectos adversos importantes en el contexto de su uso. Diversos estudios a gran escala, en fase III, aleatorizados y controlados, revelaron que el mirabegrón es más eficaz que el placebo, en términos de la reducción diaria de los episodios de incontinencia y de la mejoría de la calidad de vida. Los beneficios han persistido durante los 12 meses de terapia. La combinación de mirabegrón y solifenacina sería particularmente útil para las mujeres con síntomas de vejiga hiperactiva, en comparación con la terapia aislada con 5 mg diarios de solifenacina.

Estrógenos. La terapia local con estrógenos es eficaz en las pacientes posmenopáusicas con IUU; se desconoce si el beneficio obedece a un efecto real sobre la vejiga o a la reversión de los cambios atróficos locales. En un estudio, el tratamiento local con estrógenos fue tan útil como la oxibutinina por vía oral. La terapia combinada con estrógenos locales y antimuscarínicos podría ser más beneficiosa.

Desmopresina. La desmopresina es un análogo sintético de la vasopresina que se utiliza principalmente en los pacientes con nocturia, poliuria nocturna y enuresis nocturna, en niños y adultos. En los enfermos de edad avanzada, los niveles séricos de sodio deben monitorizarse regularmente durante el tratamiento, por el riesgo de hiponatremia y de exacerbación de la insuficiencia cardíaca.

Toxina botulínica. La inyección intravesical de toxina botulínica es una alternativa terapéutica para las pacientes que no responden a otras formas de terapia. La toxina botulínica de tipo A es la que más se utiliza; la dosis, la eficacia, la duración del efecto y el perfil de seguridad difieren considerablemente de un preparado a otro. El efecto persiste entre 3 y 12 meses.

Otras modalidades terapéuticas

La neuromodulación (estimulación eléctrica) periférica (del nervio tibial posterior por vía percutánea) y la estimulación del nervio sacro son opciones potencialmente útiles en pacientes seleccionadas.

La cirugía reparadora (cistoplastia de aumento, la miotomía del detrusor y la miomectomía) está indicada en las enfermas que no responden a las restantes opciones terapéuticas. La inserción de catéteres es una alternativa de último recurso.

Conclusión

Si bien la IU no es un trastorno grave, compromete considerablemente el bienestar físico y psicológico. En la actualidad se dispone de numerosas opciones terapéuticas, algunas de ellas asociadas con índices elevados de eficacia. Por ejemplo, la introducción de cabestrillos para la porción media de la uretra ha mejorado considerablemente el abordaje de un número considerable de pacientes con IUE. Los nuevos antimuscarínicos, el mirabegrón y la toxina botulínica A representan nuevas estrategias de terapia, especialmente útiles para las pacientes con síntomas refractarios de vejiga hiperactiva.

Especialidad: Clínica Médica - Ginecología - Urología