Gran Adhesión a las Guías en Pacientes con Enfermedad Tromboembólica Venosa Aguda

• TITULO : Gran Adhesión a las Guías en Pacientes con Enfermedad Tromboembólica Venosa Aguda
• AUTOR : Martinez K, Kosirog E, Witt D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical Outcomes and Adherence to Guideline Recommendations During the Initial Treatment of Acute Venous Thromboembolism
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 49(8): 869-875, Ago 2015
• MICRO : En un sistema de salud de Estados Unidos se observó que una gran adhesión a las guías de tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa aguda se asoció con excelentes resultados.

Introducción y objetivos

La enfermedad tromboembólica venosa aguda (ETV) es frecuente y el tratamiento precoz se asocia con una reducción de las complicaciones, incluso la muerte. Las normativas CHEST norteamericanas recomiendan el inicio precoz de la administración de anticoagulantes parenterales (heparina no fraccionada intravenosa o heparinas de bajo peso molecular por vía subctánea) y la superposición con antagonistas de la vitamina K por vía oral (AVK) durante 5 días hasta que el paciente logre una Razón Internacional Normalizada (RIN) igual o superior a 2.

El objetivo de este trabajo fue analizar la adhesión a las directrices durante la fase aguda de la ETV, y evaluar si el cumplimiento del tratamiento se correlacionó con los eventos en el seguimiento.

Pacientes y métodos

Con la utilización de los datos de un sistema de salud del estado de Colorado, EE.UU. (Kaiser Permanente Colorado), se seleccionaron pacientes que hubieran presentado un episodio de ETV aguda entre los años 2010 y 2011, y que presentaran información completa para poder ser analizados. El criterio principal de valoración fue la evaluación de la adhesión a las normativas CHEST, definidas como: selección apropiada del anticoagulante y su dosis en función del peso corporal y la función renal; recibir al menos 5 días de tratamiento anticoagulante dual, y presentar un valor de RIN mayor de 2 al suspender el anticoagulante parenteral. Se analizaron diversos criterios secundarios de valoración, como la tasa de eventos tromboembólicos recurrentes a los 90 días y los episodios de sangrado durante los primeros 15 días, estratificado todo según la tasa de depuración de creatinina (evaluada por la fórmula de Cockroft-Gault) y el uso concomitante de antiagregantes plaquetarios. También se evaluó el tiempo de permanencia dentro del rango terapéutico, el número de mediciones de creatinina durante el tratamiento y la tasa de sangrados mayores (sangrado intracraneal, retroperitoneal, hospitalización por sangrado o necesidad de más de dos transfusiones). Se consideró la depuración de creatinina como baja si presentaba valores menores de 60 ml/min. La estadística descriptiva y comparativa fue la convencional. Para el seguimiento del rango de anticoagulación se realizaron contactos telefónicos de 5 minutos de duración. Se efectuó un análisis de regresión logística ajustado a diferentes variables (edad, sexo, anticoagulante utilizado, indicación, uso concomitante de antiagregantes plaaquetarios, internaciones y peso). Se utilizó el programa SAS 9.2 y se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Sobre 2095 potenciales pacientes, se excluyeron aquellos que no habían presentado el evento durante la fecha de reclutamiento o que no habían recibido anticoagulantes, con lo que permanecieron para el análisis 1683 individuos. Los participantes tenían una media de edad de 62 ± 17 años y el 54% era de sexo femenino. El 79% de los casos fue tratado en forma extrahospitalaria. El 48% se trató de casos de tromboembolismo de pulmón. El tratamiento de elección fue con enoxaparina (59.2%), seguido de fondaparinux y heparina sódica. En el 90% de los participantes hubo al menos una determinación del nivel de creatinina sérica. Sólo el 5% tenía una depuración de creatinina menor de 30 ml/min. El tiempo en rango terapéutico desde el día 14 hasta el final del seguimiento (día 90) fue sólo del 59%.

En el seguimiento se registraron sólo 7 eventos de ETV recurrentes, los cuales no se correlacionaron con la función renal. El 1% de los pacientes presentó sangrados mayores, y se observó un leve predominio en los usuarios de antiagregantes plaquetarios. En el análisis de regresión logística, la recurrencia de ETV no se pudo asociar con ninguno de los factores evaluados.

Discusión y conclusiones

Los resultados de este estudio revelaron una gran adhesión a las recomendaciones de las directrices usuales, con lo cual se logra reducir el tiempo de uso de anticoagulantes parenterales (la utilización en promedio fue de 6 días). Otras investigaciones emplearon exclusivamente enoxaparina, con lo cual este estudio provee información acerca del uso de otros anticoagulantes parenterales en los EE.UU. La tasa de sangrados mayores fue menor que lo registrado en otros trabajos de mayores dimensiones, como el registro español RIETE (que incluyó a 10 526 pacientes, con una tasa de sangrados mayores de hasta el 5.4% en el subgrupo con disfunción renal grave). Se pudo demostrar la seguridad del uso de enoxaparina ajustada a la depuración de creatinina, a pesar de que las normativas CHEST sugieren el uso de heparina no fraccionada en dicha población.

Los pacientes tratados con AVK en este estudio mantenían contactos telefónicos de aproximadamente 5 minutos, con lo que se logró una adhesión al tratamiento, un efecto antitrombótico y una tasa de sangrado óptimos, que fue más eficiente que el contacto médico en consultorio.

Como limitaciones, se destaca el análisis retrospectivo, la posibilidad de pérdida de información de acuerdo con la codificación utilizada y el bajo porcentaje de pacientes con insuficiencia renal grave, de los cuales se desconocía el estado de de diálisis.

En conclusión, la alta tasa de cumplimiento a las normas CHEST se asoció con una baja tasa de ETV recurrente y de sangrados. Además, se demostró, en una población del «mundo real», la seguridad del uso de enoxaparina en dosis ajustadas a la función renal para esta enfermedad.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología