Vildagliptina como Tratamiento de Segunda Línea para la Diabetes Tipo 2

• TITULO : Vildagliptina como Tratamiento de Segunda Línea para la Diabetes Tipo 2
• AUTOR : Takeshita Y, Takamura T, Kaneko S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Vildagliptin vs Liraglutide as a Second-Line Therapy Switched From Sitagliptin-Based Regimens in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized, Parallel-Group Study
• CITA : Journal of Diabetes Investigation 6(2): 192-200, Mar 2015
• MICRO : La liraglutida mejoraría la función de las células beta y parámetros lipídicos, mientras que la vildagliptina reduciría la resistencia a la insulina y mejoraría los niveles de adiponectina.

Introducción

Existen pruebas recientes de que los tratamientos para la diabetes que se asocian con hiperinsulinemia no mejoran los resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2, y se relacionan con mayor riesgo de hipoglucemia y aumento de peso. Una estrategia para resolver este problema podría ser el uso de incretinas, fármacos que impiden la hiperinsulinemia innecesaria y evitan estas complicaciones. Existen dos tipos de compuestos de este tipo: los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4), que evitan la inactivación enzimática del péptido 1 similar al glucagón (glucagon like peptide 1 [GLP-1]) endógeno y los agonistas del receptor de GLP-1, con actividad biológica similar pero resistencia a la DPP4.

Estos fármacos se consideran la segunda o tercera línea de tratamiento tras el uso de metformina, y parecen ser más eficaces para tratar individuos asiáticos que caucásicos con diabetes tipo 2. Existen indicios de que la liraglutida (activador de receptor de GLP-1) sería superior a la sitagliptina (inhibidor de DPP4) para reducir los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y el aumento de peso, y la vildagliptina sería mejor que otros inhibidores de DPP4.

El objetivo del presente estudio fue comparar la eficacia de la vildagliptina y la liraglutida en pacientes japoneses con diabetes tipo 2 en quienes no había control adecuado de la enfermedad mediante el uso de sitagliptina.

Métodos

Se realizó un estudio aleatorizado de grupos paralelos en el que se incluyeron 122 individuos con diabetes tipo 2 (diagnosticada mediante criterios de la Organización Mundial de la Salud [OMS], con niveles de glucemia plasmática > 11.1 mmol/l dos horas luego de la administración de glucosa) en los que los niveles de HbA1c fueran > 6.9% tras recibir sitagliptina. La edad de los pacientes debía ser de 20 a 80 años, el cambio en la concentración de HbA1c debía ser < 3% en las 12 semanas previas al inicio del estudio y debían haber recibido 50 mg de sitagliptina una vez por día durante por lo menos tres meses.

Se excluyeron los individuos con hipersensibilidad o contraindicaciones para el uso de vildagliptina o liraglutida, los que hubieran recibido alguno de estos fármacos en las 12 semanas previas al estudio, aquellos con diabetes tipo 1 o antecedentes de cetoacidosis, episodios repetidos de hipoglucemia sin causa aparente (glucemia < 60 mg/dl) o infecciones concomitantes o en plan quirúrgico, los tratados con corticoides, los que presentaran síndrome hiperglucémico hiperosmolar, los que se sometieran a diálisis o tuvieran niveles de creatininemia > 2.5 mg/dl o > 2.0 (en hombres y mujeres, respectivamente), los que presentaran niveles de transaminasas hepáticas > 2.5 veces el límite superior, aquellos con hipertensión arterial no controlada (> 160/100 mm Hg de presión sistólica o diastólica, respectivamente), los individuos con insuficiencia cardíaca, retinopatía grave o neoplasias y las embarazadas o mujeres que estuvieran amamantando.

En los pacientes incluidos en el estudio se reemplazó la sitagliptina por 100 mg diarios (repartidos en dos dosis) de vildagliptina o bien 0.3 mg iniciales diarios (hasta 0.9 desde el tercer día en adelante) de liraglutida, que se administraron vía subcutánea, y se llevó a cabo cada tratamiento durante 12 semanas. Se realizaron controles de peso y estudios de laboratorio (de sangre y orina) en todos los participantes, se calculó la resistencia a la insulina, se evaluó la satisfacción con respecto al tratamiento y se registraron los efectos adversos.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de la t de Student y la de Mann-Whitney, y se consideraron significativos valores de p < 0.05.

Resultados

Inicialmente se incluyeron 122 pacientes en el estudio, con una media de edad de 64.7 ± 12.4 años, media de índice de masa corporal (IMC) de 24.7 ± 5.2, media de glucemia de 166.6 ± 49.2 mg/dl, media de HbA1c de 8.0 ± 1.5% y media de péptido C de 1.8 ± 1.1 ng/ml. Cinco individuos abandonaron el estudio durante el tratamiento, y la adhesión terapéutica fue > 80%. En total, 53 de los 58 individuos que recibieron vildagliptina y 49 de los tratados con liraglutida tomaron todas las dosis de los fármacos asignados.

En ambos grupos el tratamiento durante 12 semanas se asoció con niveles de glucemia y de HbA1c significativamente menores, pero la reducción de la concentración de HbA1c fue mayor en el grupo tratado con liraglutida (-0.67 ± 0.12% contra -0.36 ± 0.53% en quienes recibieron vildagliptina), y este fármaco se asoció con reducción significativa del IMC (de 25.4 ± 4.8 kg/m2 a 24.3 ± 5.8 kg/m2, p = 0.018), a diferencia de la vildagliptina. Por otro lado, el inhibidor de la DPP4 se asoció con reducción de la insulinemia en ayunas (de 6.9 ± 7.4 UI/l a 4.9 ± 3.6 UI/l, p = 0.044) y del péptido C (de 1.9 ± 1.2 ng/ml a 1.5 ± 0.7 ng/ml, p = 0.024), mientras que el agonista de GLP-1 no afectó estos parámetros. La vildagliptina se asoció con niveles mayores de adiponectina (de 3.6 ± 2.5 a 4.1 ± 2.7; p = 0.000), reducción significativa del modelo de homeostasis de resistencia a la insulina y mayor índice de sensibilidad cuantitativa a la insulina, pero la liraglutida no se relacionó con cambios en estos valores. Los cambios en la HbA1c no se correlacionaron con estos dos últimos índices cuando se administró vildagliptina. No se hallaron diferencias significativas en ninguno de los grupos en cuanto a los niveles de transaminasas hepáticas, fosfatasa alcalina, triglicéridos, colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad, albúmina, leptina o el factor de necrosis tumoral alfa.

El tratamiento con vildagliptina se asoció con reducción significativa en los niveles de ácido araquidónico y mayores niveles de ácido docosahexaenoico, mientras que la liraglutida generó reducción significativa de la concentración de ácido eicosatrienoico, en comparación con el inicio del tratamiento. La media de los puntajes en el cuestionario de satisfacción del tratamiento de la diabetes era de 25.5 ± 6.3 y 25.1 ± 4.7 en estos dos grupos, respectivamente, y al final de la intervención era de 25.8 ± 5.6 y 24.4 ± 7.3, en ese orden, sin diferencias significativas en ninguno de los grupos o entre estos. Los efectos adversos más frecuentemente informados fueron gastrointestinales, con frecuencia similar en los dos grupos. No se detectaron casos de pancreatitis o hipoglucemia, y sólo una mujer de 64 años presentó un episodio de lesión hepática, que se consideró relacionado con el uso de vildagliptina (luego de tres meses del reemplazo de este fármaco por liraglutida los niveles de enzimas hepáticas fueron normales).

Discusión y conclusiones

El presente estudio abierto, aleatorizado y de grupos paralelos comparó el efecto de dosis diarias de 100 mg de vildagliptina y 0.9 mg de liraglutida sobre el control de la glucemia y el peso corporal en pacientes con diabetes tipo 2 sin control adecuado de la enfermedad mediante el uso de sitagliptina. Se observó que tras el reemplazo de este fármaco por alguno de los otros había reducción significativa de los niveles de HbA1c (especialmente en los tratados con liraglutida, en quienes además se redujo el peso corporal), y la vildagliptina se asociaba con mejoría en la glucemia, la insulinemia, la resistencia a la insulina y el índice de péptido C.

Los autores postulan que la liraglutida mejoraría la función de las células beta y parámetros lipídicos, mientras que la vildagliptina reduciría la resistencia a la insulina y mejoraría los niveles de adiponectina. Ambos tratamientos fueron seguros y bien tolerados, pero no se asociaron con mejoría significativa en la calidad de vida o la satisfacción con el tratamiento de la diabetes.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología