La Vildagliptina como Terapia de Primera Línea en Pacientes con Diabetes Tipo 2

• TITULO : La Vildagliptina como Terapia de Primera Línea en Pacientes con Diabetes Tipo 2
• AUTOR : Yavropoulou M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy and tolerability of Vildagliptin as First Line Treatment in Patients With Diabetes Type 2 in an Outpatient Setting
• CITA : Journal of Diabetes and Metabolic Disorders 14(68), Ago 2015
• MICRO : La información disponible hasta el momento sobre el uso de vildagliptina como terapia de primera línea en pacientes con diabetes tipo 2 es escasa. El presente trabajo ha demostrado que el uso de vildagliptina en monoterapia o combinada con metformina puede ser una estrategia efectiva y bien tolerada para muchos pacientes con diabetes tipo 2.

Introducción

Las drogas que actúan sobre el sistema de las incretinas, como es el caso de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4i) y los análogos del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), han sido introducidas recientemente en la práctica clínica para el tratamiento de la diabetes tipo 2, y han demostrado ser eficaces y poseer un perfil de seguridad favorable.

Los DPP-4i, como la vildagliptina y la sitagliptina, han sido recomendados recientemente como terapia de segunda línea para el tratamiento de la diabetes, en combinación con la metformina o sulfonilureas. En pacientes con diabetes tipo 2 que no alcanzan sus objetivos terapéuticos con la metformina sola, la adición de un DPP-4i es capaz de reducir eficazmente los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c), sin causar alteraciones en el peso corporal. Comparado con las sulfonilureas o las tiazolidinedionas, los DPP-4i ejercen un efecto hipoglucemiante similar, pero se asocian con menor incidencia de hipoglucemia y otros efectos adversos.

Como terapia de primera línea, los DPP-4i pueden ser una alternativa válida en pacientes que no toleran la metformina debido a sus efectos gastrointestinales. Además, estudios clínicos han comprobado su eficacia como monoterapia en pacientes con diabetes tipo 2 que no recibieron tratamiento farmacológico previo. Sin embargo, existen pocos datos respecto del uso de los DPP-4i como terapia de primera línea para el manejo de la diabetes en la práctica clínica.

Para esclarecer este tema, se llevó a cabo un estudio clínico sobre el uso de la vildagliptina como terapia de primera línea en pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2 que aún no habían recibido tratamiento farmacológico.

Métodos

Se diseñó un ensayo clínico de 12 meses de duración del que participaron pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: diabetes secundaria, tratamiento previo con hipoglucemiantes orales o insulina, tumores malignos, complicaciones diabéticas agudas, infarto de miocardio, angina inestable o bypass coronario dentro de los 6 meses previos, insuficiencia cardíaca en case funcional III o IV e insuficiencia hepática o renal.

Los pacientes elegibles fueron inicialmente instruidos para modificar su estilo de vida con dieta y actividad física durante 1 a 3 meses. Aquellos que no lograron conseguir niveles aceptables de glucemia luego de este período, fueron seleccionados para comenzar el tratamiento con vildagliptina. Se programaron consultas de seguimiento cada 4 meses durante un año. En la primera consulta, cada paciente comenzó la terapia con 50 mg de vildagliptina, 2 veces al día. A los 4 meses (segunda consulta), aquellos pacientes que no lograron controlar adecuadamente sus niveles de Hb1Ac recibieron como terapia adicional 850 mg de metformina, una vez por día. En la tercera consulta, los participantes que no alcanzaron sus objetivos terapéuticos con metformina más vildagliptina, recibieron como terapia adicional una sulfonilurea (2 a 3 mg de glimepirida, 2 veces al día). A su vez, los pacientes con niveles de colesterol total superiores a 240 mg/dl y de triglicéridos superiores a 200 mg/dl en la primera consulta iniciaron tratamiento con 20 mg de atorvastatina.

Según el tratamiento recibido durante el estudio, los pacientes fueron divididos en 3 grupos: el grupo 1 recibió solo vildagliptina durante los 12 meses; el grupo 2 recibió vildagliptina los primeros 4 meses y vildagliptina más metformina los restantes 8 meses; y el grupo 3 recibió vildagliptina los primeros 4 meses, vildagliptina más metformina los siguientes 4 meses, y vildagliptina más metformina más una sulfonilurea los últimos 4 meses.

En cada consulta se evaluaron los siguientes parámetros: Hb1Ac, glucemia en ayunas, glucemia posprandial, peso corporal, perfil lipídico, hemograma y demás valores de laboratorio, signos vitales, presión arterial sistólica y diastólica. Asimismo, se registró la presencia de efectos adversos.

El principal resultado evaluado fue el cambio en los valores de Hb1Ac desde el nivel basal. Los resultados secundarios incluyeron niveles de glucemia en ayunas y glucemia posprandial, perfil lipídico y peso corporal.

Resultados

Un total de 91 pacientes, con una edad comprendida entre los 39 y los 84 años (edad promedio: 68 años) fueron incluidos en el estudio. La presencia de antecedentes familiares de diabetes fue positiva en el 71% de los casos. Las enfermedades concomitantes fueron hipertensión arterial, afecciones tiroideas, osteoporosis, hipogonadismo e hiperlipidemia.

Durante los 4 meses de monoterapia con vildagliptina, la HbA1c disminuyó significativamente, desde un valor basal de 8.16% + 1.60 hasta 7.52% + 1.60 (p < 0.001). El cambio promedio en el valor de HbA1c fue de -0.6, y el 39% de los pacientes (n = 36) alcanzaron el objetivo de HbA1c < 7.0% al finalizar los 4 meses. En forma similar, se observaron reducciones significativas en los valores de glucemia en ayunas, glucemia posprandial y triglicéridos séricos. También disminuyeron los niveles de colesterol total, aunque no de manera significativa; en cambio, no se observaron modificaciones en el peso corporal.

Los pacientes con valores basales de HbA1c < 8.0% alcanzaron el objetivo de HbA1c < 7.0% en un porcentaje significativamente más alto, comparado con aquellos que tenían valores basales por encima de 8% (46% vs. 25%, p < 0.001, respectivamente). El cambio promedio en el valor de HbA1c se correlacionó significativa e inversamente con los valores de HbA1c basales, correlación que se mantuvo luego del ajuste por cambios de peso, edad, sexo y valores de glucemia en ayunas y posprandial.

De acuerdo con los valores de HbA1c alcanzados en las consultas de seguimiento y la medicación recibida, los pacientes fueron distribuidos en los tres grupos mencionados previamente. El grupo 1 estuvo integrado por 32 participantes; el grupo 2, por otros 32 participantes; y el grupo 3, por los 27 restantes.

En el grupo 1 no se observaron diferencias en el efecto de vildagliptina a lo largo del tiempo. Tal como se esperaba por el diseño del estudio, no hubo diferencias significativas en los valores basales de glucemia en ayunas y glucemia posprandial ni en el perfil lipídico entre los tres grupos. En forma similar, no se observaron diferencias significativas entre los grupos en los cambios promedio observados en la glucemia en ayunas y la glucemia posprandial. Al utilizar el área bajo la curva (ABC) para evaluar la fluctuación de la HbA1c en los distintos intervalos del estudio, el ABCHbA1c 1-12 fue significativamente más alta en el grupo 3, comparado con los grupos 1 y 2.

Al finalizar el período en estudio, el 90% de los pacientes del grupo 1, el 56% de los del grupo 2 y el 44% de los del grupo 3 alcanzaron el objetivo de HbA1c < 7.0%. Asimismo, el cambio promedio en la HbA1c desde el nivel basal hasta el final del estudio fue mayor en el grupo 3 que en los otros dos grupos, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. La reducción en los niveles de glucemia en ayunas y glucemia posprandial al final del estudio fue significativa en todos los grupos. Los niveles de colesterol total y triglicéridos se redujeron significativamente en los grupos 1 y 2, y hubo modificaciones también significativa en los de colesterol asociado con lipoproteínas de alta y baja densidad en los grupos 1 y 3 respectivamente.

Por otra parte, la mayoría de los efectos adversos informados fueron de intensidad leve a moderada y no llevaron a la interrupción del tratamiento. Específicamente, se trataba de náuseas (n = 12) y molestias gastrointestinales (n = 5); hubo un solo caso de edema de miembros inferiores en el grupo medicado con vildagliptina en monoterapia, que se resolvió durante el primer mes de tratamiento. No se informaron casos de hipoglucemia sintomática o asintomática durante el período en estudio, ni se reportaron interacciones medicamentosas o cambios en los parámetros bioquímicos ni hematológicos.

Discusión

La eficacia y seguridad de la vildagliptina como monoterapia ha sido ampliamente confirmada en numerosos estudios clínicos llevados a cabo en pacientes con diabetes tipo 2. En el presente trabajo, la monoterapia con 100 mg por día de vildagliptina, utilizada como terapia de primera línea, produjo una disminución clínicamente significativa en el valor de la HbA1c en pacientes con diabetes tipo 2 que no habían recibido tratamiento farmacológico previo. La reducción en los valores de HbA1c observada fue inferior en los pacientes de mayor edad, probablemente debido a la mayor duración de la enfermedad en esa población. Dicha reducción también fue inferior a lo informado en otros ensayos clínicos aleatorizados, posiblemente debido a la naturaleza del diseño del presente estudio, el cual no permitió llevar un control estricto de la dieta ni del cumplimiento terapéutico de los participantes.

Por otra parte, los tres grupos de tratamiento mostraron un perfil lipídico favorable, con reducciones significativas en los triglicéridos séricos y el colesterol LDL, e incrementos significativos en el colesterol HDL, en combinación con atorvastatina.

Sólo el 36% de los pacientes alcanzó el objetivo de 7.0% para el valor de la HbA1c en los primeros 4 meses de monoterapia con vildagliptina; de ellos, aproximadamente el 90% mantuvo dicho valor por debajo de 7.0% al menos durante un año, lo que demuestra el efecto sostenido de la vildagliptina a lo largo del tiempo, sugerido ya en estudios previos. Al final del período analizado, el 90% de los pacientes del grupo 1, el 56% de los del grupo 2 y el 44% de los del grupo 3 habían alcanzado el objetivo de HbA1c menor de 7.0%.

Según el análisis de la información, el principal determinante de la eficacia de la vildagliptina como monoterapia en pacientes no medicados previamente fue el valor inicial de HbA1c; esto mismo fue demostrado para el caso de los pacientes medicados con vildagliptina más metformina.

En cuanto al perfil de seguridad, el tratamiento con vildagliptina fue bien tolerado en todos los grupos, ya sea como monoterapia o combinado con metformina o con metformina y glimepirida, y no se observaron episodios de hipoglucemia.

En la actualidad, la metformina es la terapia de elección para comenzar el tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2. Cuando la metformina no es tolerada o está contraindicada, las alternativas terapéuticas de primera línea incluyen sulfonilureas, tiazolidinedionas y DPP-4i. Comparado con las dos primeras clases de drogas, los DPP-4i son igualmente eficaces en la reducción de la HbA1c, pero parecen tener un mejor perfil de seguridad dado el bajo riesgo de hipoglucemia y la ausencia de efecto sobre el peso corporal. Los estudios que compararon la vildagliptina con la metformina indicaron que la primera sería no inferior a la segunda en términos de eficacia, además de ser mejor tolerada. La vildagliptina también ha demostrado una eficacia similar a la rosiglitazona y la glicazida, con un perfil de seguridad más favorable.

En definitiva, la monoterapia con vildagliptina o el tratamiento con vildagliptina más metformina logró controlar adecuadamente los niveles de HbA1c en el 73% de los participantes del presente estudio luego de 12 meses de tratamiento. Los pacientes que requirieron terapia adicional con sulfonilureas fueron aquellos con hiperglucemia posprandial más pronunciada o con valores basales promedio de HbA1c de alrededor de 9%.

Conclusión

El presente estudio ha demostrado que la monoterapia con vildagliptina como primera línea de tratamiento o en combinación con metformina constituye una estrategia efectiva en un considerable número de pacientes, aunque con un incremento en el costo en relación con alternativas más convencionales. Los beneficios adicionales de la terapia con vildagliptina, tales como el bajo riesgo de hipoglucemia, la ausencia de efecto sobre el peso corporal y el perfil lipídico favorable, pueden ser especialmente relevantes en determinados grupos de pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología