Anticoncepción en Mujeres Jóvenes

• TITULO : Anticoncepción en Mujeres Jóvenes
• AUTOR : Tang J, Lopez L, Krashin J, Mody S
• TITULO ORIGINAL : Hormonal and Intrauterine Methods for Contraception for Women Aged 25 Years and Younger
• CITA : Cochrane Library (8), Nov 2012
• MICRO : En mujeres menores de 25 años las tasas de continuación de la terapia asociadas con el uso de sistemas intrauterinos con 20 µg diarios de levonorgestrel son al menos tan altas como el uso de anticonceptivos orales combinados, si bien la proporción de abandono de la terapia en las primeras es levemente mayor debido a dolor, especialmente en los primeros tres meses.

Introducción

Uno de los objetivos del milenio es el del acceso de mujeres jóvenes a la anticoncepción, entre las cuales, las de 15 a 24 años necesitan cada vez más estos métodos. Se estima que el 68% de las mujeres de 15 a 19 años y el 51% de las de 20 a 24 años en África subsahariana y el sudeste asiático desean evitar el embarazo, pero 33 millones de las más jóvenes que viven en países con bajos ingresos no logran una anticoncepción adecuada. Incluso en Estados Unidos se estima que la mitad de los embarazos en mujeres < 25 años no son buscados, y en ese país, el 30% de las mujeres de 15 a 19 años utiliza métodos anticonceptivos. A nivel mundial, gran parte de la mortalidad materna es atribuible a embarazos en mujeres < 25 años, especialmente por complicaciones como sepsis y hemorragias en países con bajos ingresos. La tercera causa más frecuente de mortalidad materna es el aborto no seguro, que en 2008 fue la causa de más de ocho millones de muertes en mujeres de 15 a 24 años. Se estima que hasta tres cuartos de estos casos de aborto podrían ser evitados mediante mejoras en el acceso a los anticonceptivos. La edad de transición entre la niñez y la adolescencia no es unánime, y en distintas organizaciones de salud pública el límite inferior de la segunda es de 10 a 15 años, mientras que el límite superior sería de 18 a 24 años; en la presente revisión se incluyeron mujeres < 25 años.

Las tasas de fracaso de los implantes anticonceptivos y los dispositivos intrauterinos (DIU) son muy bajas, y la adhesión terapéutica a estos métodos es alta, por lo que podrían asociarse con las menores tasas de embarazo en mujeres < 25 años. Las tasas de fracaso en el primer año son del 9% cuando se utilizan anticonceptivos orales (AO), en parte por olvidos en las tomas o abandono por efectos adversos, en comparación con el 1% en los implantes y los DIU. Las tasas de fracaso anticonceptivo son mayores en las mujeres < 25 años que en las mayores de esa edad, especialmente cuando se utilizan condones o AO: 13% en las de menos de 20 años, 14% entre las de 20 a 24 años y 8% en las > 30 años. Sólo 8% de las mujeres de 15 a 24 años casadas informan que la falta de acceso o los altos costos son la causa para no utilizar métodos anticonceptivos, mientras que del 15% al 19% de los casos la causa es la preocupación por la salud o los efectos adversos. Las tasas de abandono de los AO en el primer año de tratamiento son del 30%, en comparación con el 43% para las inyecciones anticonceptivas y el 50% para los parches. El abandono del método depende de la edad temprana de inicio de su uso (la edad < 20 años se asoció con mayor abandono de la anticoncepción en 24 meses en comparación con mayor edad), pero la probabilidad de que mujeres más jóvenes abandonaran métodos de larga acción (como los DIU y los implantes) fue menor en comparación con otros métodos. El objetivo de la presente revisión fue comparar las tasas de fracaso anticonceptivo en los métodos hormonales e intrauterinos de anticoncepción en mujeres < 25 años.

Métodos

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y controlados que informaran las tasas de fracaso anticonceptivo en mujeres que siguieran métodos hormonales o intrauterinos de anticoncepción, en comparación con otros métodos (del mismo tipo, hormonales por otra vía o bien no hormonales). Sólo se incluyeron estudios enfocados en adolescentes o mujeres menores de 25 años, y se excluyeron aquellos sobre poblaciones especiales como aquellas con diabetes, poliquistosis de ovario o anorexia. La duración del tratamiento debía ser de al menos tres meses y el principal objetivo de utilizar el método debía ser la anticoncepción. Se realizó una búsqueda en bases de datos informatizadas y se revisaron, además, las referencias de los artículos importantes. No hubo limitaciones de lenguaje y se analizó la calidad de los estudios mediante el método de Cochrane.

Para el análisis estadístico se utilizó el método de Mantel-Haenszel y el índice de Pearl.

Resultados

Tras revisar inicialmente 786 artículos en 2012, se consideraron 15 estudios y se incluyeron en el presente artículo cuatro investigaciones, realizadas sobre un total de 468 mujeres (entre 20 y 200 en cada estudio) de Suecia, Finlandia y Estados Unidos. Los artículos tenían menos de 10 años de antigüedad. En una actualización de 2015 se identificó un artículo adicional que fue incluido en la revisión, por lo que en total se analizaron cinco estudios con 1503 mujeres incluidas (entre 20 y 1130 por estudio, con una media de 301). En un trabajo de 2010 se comparó el uso de un DIU con cobre con un sistema intrauterino que administraba 20 µg diarios de levonorgestrel en mujeres de 14 a 18 años, y 11 de las 23 incluidas habían dado a luz previamente. En una investigación de 2013 se compararon implantes intrauterinos con 12 µg diarios de levonorgestrel contra 16 µg diarios, y se analizó un subgrupo de 1130 mujeres de 18 a 25 años. En tres estudios se compararon AO combinados con otros métodos hormonales (anillos vaginales, parches transdérmicos o implantes intrauterinos con 20 µg de levonorgestrel) en mujeres jóvenes.

En el primer estudio sólo se observó un embarazo en las 23 mujeres incluidas, y fue posterior a la remoción del DIU con cobre por hemorragia prolongada; las tasas de continuación del tratamiento al mes fueron del 82%, en comparación con el 92% para el implante con levonorgestrel; a los 6 meses fue del 45% y 75%, respectivamente. Una mujer en cada grupo informó que la causa del abandono del método eran hemorragias, y el uso del DIU con cobre se asoció con contracciones uterinas excesivas y expulsión del dispositivo en 1 y 2 casos, respectivamente. En el estudio en el que se compararon dos dosis de levonorgestrel intrauterino se detectaron dos embarazos ectópicos en cada grupo, con una tasa de 0.17 y 0.18 cada 100 mujeres por año en las expuestas a 12 y 16 µg diarios, respectivamente. El riesgo de expulsión de los implantes fue del 4.78%, se informaron dos casos de enfermedad pelviana inflamatoria y el 22% de las mujeres abandonaron el tratamiento por efectos adversos.

En un estudio que comparó el uso de AO con el anillo vaginal se observaron 13 embarazos (cuatro con el anillo y el resto con AO), pero las tasas de continuación del tratamiento fueron similares en el primer y el segundo mes. En otra investigación se compararon AO con parches anticonceptivos transdérmicos y una de las 10 mujeres en cada grupo se embarazaron durante el estudio; ocho de las 10 mujeres continuaron el tratamiento con ACO tras 6 meses, mientras que sólo seis seguían la terapia con los parches (dos abandonaron este método por miedo al desprendimiento del parche). En el último estudio se comparó el uso de AO con implantes intrauterinos con 20 µg diarios de levonorgestrel; no hubo embarazos durante el período de 12 meses de la intervención, con tasas de continuación del 73% y 80%, respectivamente. La probabilidad de abandonar el tratamiento por dolor fue mayor cuando se utilizaron implantes con levonorgestrel (especialmente en los tres primeros meses de la terapia), mientras que la probabilidad de abandonar por motivos personales fue menor.

Discusión y conclusiones

No fue posible realizar metanálisis con los resultados de los estudios incluidos debido a la heterogeneidad de las comparaciones efectuadas, además de la escasa información sobre otros métodos anticonceptivos, como los inyectables, en el grupo etario evaluado. La mayoría de los estudios incluían pocas mujeres y en contextos relativamente homogéneos, por lo que es difícil extrapolar los resultados a sujetos con otras características socioeconómicas o étnicas. En estudios previos se observó que las tasas de fracaso anticonceptivo de mujeres < 25 años son altas en el primer año del uso de ACO, parches o anillos. En el presente estudio se halló que las tasas de continuación del uso de implantes con levonorgestrel serían de hasta el 75%.

Los autores concluyen que los estudios hallados son inadecuados para establecer conclusiones sobre la eficacia comparativa de distintos métodos anticonceptivos o sobre las tasas de continuación, pero se observó que estas últimas, asociadas con el uso de sistemas intrauterinos con 20 µg diarios de levonorgestrel, son al menos tan altas como aquellas con el uso de AO combinados, si bien la proporción de abandono de la terapia en las primeras es levemente mayor debido a la presencia de dolor, especialmente en los primeros tres meses. La calidad de las pruebas de los estudios detectados fue moderada a baja y hubo muchas limitaciones en la revisión, lo que implica la necesidad de más estudios en esta área.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología