Eficacia Clínica del Sistema Transdermico de Rotigotina en el Tratamiento de los Síntomas no Motores de la Enfermedad de Parkinson

• TITULO : Eficacia Clínica del Sistema Transdermico de Rotigotina en el Tratamiento de los Síntomas no Motores de la Enfermedad de Parkinson
• AUTOR : Zesiewicz T, Martíenz-Martín P
• TITULO ORIGINAL : Effects of Rotigotine Transdermal System on Non-Motor Symptoms in Parkinson’s Disease: An Overview
• CITA : Expert Review of Neurotherapeutics 13(12): 1329-1342, Dic 2013
• MICRO : Un tratamiento integral de la enfermedad de Parkinson no sólo debe tratar los síntomas motores clásicos, sino que también debe dar solución a los síntomas no motores. El sistema transdérmico de rotigotina presentó buenos resultados en el alivio de estos síntomas.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es una entidad neurodegenerativa progresiva, que involucra a los sistemas dopaminérgico, noradrenérgico, serotoninérgico y colinérgico. A pesar de que sus síntomas motores característicos son causados por las alteraciones en el sistema nigroestriatal, otras áreas también se ven afectadas, produciendo una gran variedad de síntomas no motores (SNM). Estos últimos se pueden clasificar como neuropsiquiátricos, autonómicos, gastrointestinales (GI), sensitivos y alteraciones del sueño.

Los SNM son una parte esencial en la morbilidad de esta enfermedad y son, en muchos casos, más importantes en la determinación de la calidad de vida, los costos de la enfermedad y las tasas de internación de estos pacientes. El objetivo principal del tratamiento de la EP debe estar orientado a tratar los síntomas motores y los SNM con el fin de mantener una independencia funcional duradera de estos individuos.

Es ampliamente conocido que los síntomas motores de la EP se deben a la deficiencia en el sistema nervioso central (SNC) de la dopamina. Es por eso que durante años el enfoque principal del tratamiento de estos pacientes era su sustitución o compensación exógena con levodopa. Existen algunos datos que asocian los SNM con esta misma deficiencia en el SNC y la mejora observada de estos síntomascon la levodopa, sustenta estos hallazgos. Sin embargo, no sería la única vía fisiopatológica involucrada.

El uso a largo plazo de la levodopa se asocia con la aparición de efectos adversos motores, lo que llevó al desarrollo de los agonistas dopaminérgicos. Una mayor vida media, efectos duraderos a largo plazo y mayor especificidad por los receptores de dopamina, con menor incidencia de efectos adversos motores, hace a este grupo de fármacos el tratamiento de elección actual para la EP.

La primera línea de agonistas dopaminérgicos fueron los llamados ergolínicos (bromocriptina, cabergolina, entre otros), los cuales debieron ser remplazados por el aumento en el riesgo cardiovascular que provocaban con su uso. Una segunda línea de agonistas dopaminérgicos para el tratamiento de la EP son los llamados no ergolínicos. Dentro de este grupo se encuentra la apomorfina, el ropinirol, el pramipexol y el sistema transdérmico de rotigotina (STR). El objetivo de los autores fue hacer una revisión de los efectos del STR en los SNM de la EP.

Sistema transdérmico de rotigotina para el tratamiento de la EP

Como se describió anteriormente, la rotigotina es un agonista dopaminérgico no ergolínico, aprobado para el tratamiento de la EP idiopática temprana y avanzada. Una de sus ventajas es su administración una vez por día, con la utilización de un parche transdérmico de liberación continua de 24 h de duración. Esto permite niveles plasmáticos de la droga más estables, lo que reduce las fluctuaciones observadas en los síntomas motores y los SNM.

El perfil de unión a receptores de este fármaco, muestra una gran afinidad por el receptor D3, como también a los D1 y D5. Por otra parte, es el único de su grupo que se une a los receptores 5-HT1A y a los receptores alfa2-adrenérgicos. Es en parte este amplio perfil de unión a receptores lo que le confiere a la rotigotina su eficacia frente a los diversos SNM. Un ejemplo de esto es el efecto antidepresivo observado al interactuar con los receptores alfa2-adrenergicos y 5-HT1A.

Con el fin de determinar los efectos del STR se llevó a cabo la evaluación aleatoria de la eficacia de la rotigotina durante 24 horas (Randomized Evaluation of the 24-hours Coverage: Efficacy of Rotigotine, RECOVER). Los criterios secundarios de valoración establecidos fueron las mediciones de las siguientes escalas: Nocturnal Akinesia, Dystonia and Champs Score (NADCS); No Motor Symptoms Scale (NMSS); Beck Depresión Inventory (BDI)-II; Likert Pain Scale (LPS) y Parkinson´s Disease Questionnarie (PDQ)-8. También se incluyó el análisis del sueño mediante la Parkinson´s Disease Sleep Scale 2(PDSS-2). El estudio contó con 287 participantes, y se analizaron los datos de 267 de ellos. El análisis arrojó una respuesta favorable con el uso de rotigotina, en comparación con el placebo, según los valores observados al final del tratamiento en la media total de la NMSS.

Efectos del STR en los síntomas neuropsiquiátricos

El estudio RECOVER mostró una diferencia estadísticamente significativa a favor de la rotigotina frente a la apatía, la anhedonia y los síntomas depresivos manifestados en la NMSS y la BDI-II, en comparación con los valores al inicio del estudio.

Efectos del STR en los síntomas autonómicos

El uso del STR en la práctica clínica se asoció con mejores resultados en la aparición de nicturia en estos pacientes. A pesar de los datos obtenidos en la práctica, éstos no se correlacionaron con los hallazgos del estudio RECOVER, para el cual no parecería existir mejora de este síntoma con el empleo del STR, así como tampoco en la disfunción sexual de estos pacientes.

Efectos del STR en los síntomas GI

El uso de rotigotina no empeoró los síntomas GI, situación que, además de con la enfermedad, se asocia con los efectos adversos de los agonistas dopaminérgicos, y parecería tener un mínimo beneficio con su uso. Se destaca la vía de administración transdérmica de esta droga que, frente al retraso en el vaciamiento gástrico que suelen presentar estos enfermos, no produciría variaciones en su biodisponibilidad plasmática, logrando niveles adecuados en sangre.

Efectos del STR en las alteraciones del sueño y la fatiga

La rotigotina presentó beneficios en las alteraciones del sueño y la fatiga de estos pacientes. En el estudio RECOVER, el puntaje total del PDSS-2 y las puntuaciones individuales en cuanto a los trastornos del sueño, los síntomas motores nocturnos y los síntomas de la EP nocturnos fueron superiores, si se los compara con el placebo, al final del tratamiento. El único elemento que no mostró mejoría fueron las alucinaciones angustiantes de estos pacientes. En la escala NMSS, también se observó una mejora estadísticamente significativa, en comparación con el placebo. Todos estos efectos resultaron duraderos más allá del año de tratamiento. No se pudo determinar con claridad si estos beneficios observados en las áreas del sueño y la fatiga son secundarios a las mejoras en los síntomas motores resultantes del tratamiento con esta droga.

Efectos del STR en los síntomas sensitivos

En el estudio RECOVER, el tratamiento con STR provocó el alivio del dolor referido por estos pacientes según la LPS y la NADCS. Mostró, también, una diferencia estadísticamente significativa en todos los puntos de la PDSS-2, como posturas dolorosas por la mañana, dolor en los brazos y piernas y calambres musculares en las extremidades. El análisis posterior de los datos en los pacientes sintomáticos o muy sintomáticos que presentaban posturas dolorosas por la mañana, dio como resultado una reducción del 76% de estos síntomas, a diferencia de un aumento del 38% en aquellos que recibieron placebo. Patrones similares se observaron en los casos que sufrían dolor en las extremidades.

Algunos trabajos sugieren que el dolor de estos pacientes se debe a la disfunción de las vías dopaminérgicas en los ganglios de la base y que, para aliviarlo, es necesaria una estimulación continua de los receptores de dopamina. También, los autores postulan la existencia de un procesamiento anormal del dolor, secundario a una degeneración de los nociceptores periféricos.

Efectos adversos del STR

La rotigotina demostró una buena tolerancia en los ensayos clínicos. Presentó efectos adversos dopaminérgicos típicos, tales como náuseas y mareos, de leves a moderados, y una baja incidencia de alucinaciones y cuadros psicóticos. A los 6 años de tratamiento, sólo un 8% de los participantes manifestó comportamientos compulsivos de una intensidad leve a moderada.

Los individuos con EP, en el transcurso de la enfermedad pueden presentar somnolencia excesiva durante el día (SEDD), secundaria a las alteraciones de los centros del sueño/vigilia o por la fragmentación del sueño asociado con los trastornos motores. Los agonistas dopaminérgicos pueden provocar ataques de sueño, que contribuyen a la SEDD de estos pacientes. El uso de rotigotina mostró un aumento de la SEDD, aunque no se consideró clínicamente relevante, y una incidencia del 3% en los ataques de sueño en los pacientes con EP de inicio reciente.

Conclusión

Un tratamiento integral de la EP no sólo debe abordar los síntomas motores clásicos, sino que también debe dar solución a los SNM. Poco se sabe acerca de la fisiopatología de los SNM; sin embargo, su mejora con el tratamiento dopaminérgico da cuenta de una vía común con los síntomas motores.

Como se demostró a partir de los resultados obtenidos en el estudio RECOVER, en las escalas utilizadas para su medición y en los resultados posteriores a su finalización, el tratamiento con el STR puede aliviar algunos de estos SNM. Otros datos a favor del uso de rotigotina se obtuvieron de estudios controlados con placebo y de la práctica clínica habitual. Esto sugiere que el STR puede tener beneficios sobre una serie de SNM en la EP, como son la fatiga, la apatía, la anhedonia y los síntomas de depresión.

Especialidad: Bibliografía - Neurología