Existen Diferentes Opciones para el Tratamiento de los Pacientes con Estado Epiléptico

• TITULO : Existen Diferentes Opciones para el Tratamiento de los Pacientes con Estado Epiléptico
• AUTOR : Trinka E, Höfler J, Leitinger M, Brigo F
• TITULO ORIGINAL : Pharmacotherapy for Status Epilepticus
• CITA : Drugs 75(13): 1499-1521, Sep 2015
• MICRO : El estado epiléptico es la forma más grave de crisis epilépticas. Las drogas a administrar a los pacientes que lo presentan dependerán del estadio de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento.

Introducción y objetivos

La forma más grave de crisis epilépticas es el estado epiléptico o status epilepticus que puede ser convulsivo o no convulsivo. En el primer caso, las convulsiones son continuas o reiteradas durante cinco minutos, sin recuperación de la conciencia entre ellas. En presencia de estado epiléptico no convulsivo, se observa un cuadro epiléptico duradero con conciencia disminuida o alterada, trastornos conductuales y vegetativos o síntomas subjetivos durante más de 30 minutos. Según la International League Against Epilepsy (ILAE), el estado epiléptico puede tener consecuencias negativas a largo plazo que dependen del tipo y la duración del cuadro.

El estado epiléptico es más prevalente en individuos con daño cerebral estructural. En caso de epilepsia, el estado epiléptico puede aparecer como resultado de la interrupción del tratamiento o la aparición de una enfermedad intercurrente o de trastornos metabólicos. La mortalidad de los pacientes con estado epiléptico varía entre el 20% y el 40% y aumenta en los ancianos con estado epiléptico sintomático y comorbilidades clínicas.

Hasta el momento no se cuenta con una definición clara de los estadios del estado epiléptico. Puede definirse una primera etapa convulsiva de cinco minutos de duración seguida por 10 minutos de actividad focal no convulsiva para luego observarse un cuadro variable según la respuesta al tratamiento. De hecho, los lapsos de tiempo mencionados varían considerablemente según la respuesta al tratamiento.

En general, la información correspondiente al tratamiento farmacológico de los pacientes con estado epiléptico se obtiene de estudios observacionales. En el presente trabajo se evaluó la farmacoterapia de los pacientes con estado epiléptico mediante un abordaje narrativo. Los autores analizaron los estudios de mayor relevancia al respecto.

Estado epiléptico temprano: Estadio I

Las drogas antiepilépticas (DAE) empleadas como primera opción para el tratamiento de los pacientes con estado epiléptico son las benzodiazepinas. Esto incluye el uso de lorazepam por vía intravenosa o, con menos frecuencia, intranasal. Esta droga es preferida debido a su baja liposolubilidad, en comparación con otras benzodiazepinas, lo cual disminuye la velocidad de distribución periférica. La vía intranasal presenta la ventaja de no ser invasiva y asociarse con un perfil farmacocinético favorable para lograr la finalización de las crisis.

El diazepam tiene un nivel elevado de liposolubilidad. En consecuencia, ingresa y egresa del cerebro en forma rápida. Su administración tiene lugar por vía intravenosa o rectal. La acción farmacológica es rápida en los pacientes con convulsiones, tanto en niños como en adultos. Según lo informado, la eficacia del diazepam es similar, en comparación con la eficacia del lorazepam. En cuanto al clonazepam, su administración por vía intravenosa se asocia con una vida media prolongada y con un inicio rápido de acción, con lo cual puede ser de utilidad en pacientes con estado epiléptico temprano. La información disponible hasta el momento es alentadora pero escasa. No obstante, la droga es utilizada con frecuencia en Francia, Bélgica y otros países.

El midazolam puede administrarse por diferentes vías debido a que es hidrosoluble. No obstante, a un pH fisiológico se torna liposoluble y alcanza el tejido cerebral. Su empleo intravenoso resultó tan beneficioso como el tratamiento con diazepam o lorazepam por la misma vía en términos de recurrencia de las crisis. La vía intramuscular también resultó segura y efectiva, además de práctica, para el tratamiento de los estados convulsivos prolongados. No obstante, las vías intranasal y bucal son más convenientes que la vía intravenosa debido a que no resultan invasivas y son más fáciles de utilizar. El midazolam se incluye entre las drogas de primera línea para el tratamiento de los niños con estado epiléptico convulsivo que no pueden recibir tratamiento intravenoso.

Estado epiléptico establecido: Estadio II

La fenitoína es una droga antiepiléptica que se administra mediante infusión lenta y tiene un inicio de acción también lento. En consecuencia, no es empleada durante la primera etapa del estado epiléptico. Su utilización puede generar arritmias e hipotensión, además de reacciones locales en el sitio de aplicación. De acuerdo con la información disponible, el cese de las crisis no difiere ante la administración de valproato o fenitoína. No obstante, esta última genera más efectos adversos. La fosfenitoína es un precursor hidrosoluble de la fenitoína que puede administrarse mediante un ritmo de infusión más rápido y es mejor tolerado. No obstante, también demora en actuar y tiene un costo elevado.

El ácido valproico es un antiepiléptico eficaz que puede administrarse por vía intravenosa en presencia de estado epiléptico, aun en infusión rápida. La droga tiene un perfil no sedativo y un nivel adecuado de tolerabilidad, con una incidencia baja de efectos adversos. El levetiracetam intravenoso también es eficaz y bien tolerado por los pacientes con estado epiléptico. Los resultados de un estudio indicaron que la droga puede emplearse como agente de primera línea en pacientes con estado epiléptico resistente a las benzodiazepinas. Esto también se informó para el valproato o el fenobarbital. Además, el levetiracetam sería una alternativa para el tratamiento de los pacientes con estado epiléptico temprano ya que generó una disminución de las crisis similar en comparación con el lorazepam. En cuanto al fenobarbital, su administración por vía intravenosa resultó al menos tan efectiva como la combinación de fenitoína y diazepam. No obstante, su efecto depresor central limita su utilidad en presencia de otras alternativas.

Estado epiléptico refractario: Estadio III

En ausencia de respuesta al tratamiento durante los estadios I y II, hasta el 43% de los pacientes ingresan en una etapa refractaria que requiere la administración de anestésicos por vía intravenosa. De acuerdo con los datos disponibles, el tiopental/pentobarbital, el midazolam o el propofol resultan útiles en esta etapa, sin diferencias significativas de eficacia.

La infusión continua de midazolam por vía intravenosa tuvo una eficacia similar a la del diazepam para controlar las crisis en pacientes con estado epiléptico, aunque el midazolam se asoció con un nivel superior de recurrencias y mortalidad. El propofol puede provocar hipotensión, aunque disminuye la presión endocraneana y los requerimientos metabólicos cerebrales. Su uso prolongado puede generar un síndrome caracterizado por insuficiencia miocárdica y acidosis láctica, hipertrigliceridemia y rabdomiólisis. Si bien se informó la utilidad del propofol, los estudios disponibles hasta el momento son escasos.

El tiopental sódico y el pentobarbital tienen una acción prolongada debido a que se acumulan en el cuerpo, lo cual genera un período de recuperación prolongado. Además, pueden provocar hipotensión y depresión cardiorrespiratoria. En comparación con el propofol, el tiopental se asoció con la necesidad más prolongada de ventilación mecánica. Se sugiere que los barbitúricos se utilicen en pacientes con estado epiléptico refractario más grave. El isoflurano es un anestésico inhalable cuya administración en presencia de estado epiléptico refractario se asoció con una disminución de las crisis. No obstante, los pacientes presentaron una frecuencia elevada de complicaciones como hipotensión grave o íleo paralitico, además de observarse casos fatales.

Estado epiléptico superrefractario o maligno: Estadio IV

No existen estudios suficientes sobre el tratamiento de los pacientes con estado epiléptico que no responden a los anestésicos durante más de 24 horas. Las recomendaciones disponibles incluyen la administración de ketamina, corticosteroides, magnesio, inmunoglobulina intravenosa, dieta cetogénica, neuroestimulación y, en presencia de lesiones, cirugía. El topiramato es una droga antiepiléptica de amplio espectro no disponible en formulación intravenosa. No obstante, puede administrase por vía enteral. Su administración a pacientes con estado epiléptico superrefractario permitió detener las crisis en el 65% de los casos. Dado que el estado epiléptico superrefractario puede estar provocado por la presencia de anticuerpos contra receptores de las células neurales y por mecanismos inflamatorios, la inmunoterapia es considerada entre las opciones terapéuticas para estos pacientes. Por ejemplo, se informó la utilidad de intentar el tratamiento con dosis elevadas de esteroides como la prednisolona por vía intravenosa. Asimismo, puede ser de utilidad administrar inmunoglobulinas u otros agentes inmunomoduladores como el rituximab. Otras drogas utilizadas en pacientes con estado epiléptico incluyen la lacosamida por vía intravenosa, el paraldehído por vía intramuscular o rectal, la lidocaína por vía intravenosa, el clormetiazol por vía intravenosa y la carbamazepina por vía rectal o intravenosa.

Conclusión

El tratamiento inicial de los pacientes con estado epiléptico tiene lugar mediante la administración de lorazepam por vía intravenosa o midazolam por vía intramuscular. Esto permite controlar las crisis en el 63% al 73% de los casos. El empleo de midazolam por vía bucal puede considerarse cuando las demás opciones no son viables. En presencia de estado epiléptico establecido generalmente se utilizan drogas antiepilépticas por vía intravenosa como la fenitoína o fosfenitoína, el valproato, el levetiracetam y el fenobarbital. No obstante, no se cuenta con información sobre la eficacia relativa de dichas drogas. Tanto el valproato como el levetiracetam son alternativas seguras y efectivas ante el fenobarbital y la fenitoína.

Esto también se observa par la lacosamida, aunque no existe información suficiente sobre el uso de esta última droga. En presencia de estado epiléptico refractario o superrefractario tiene lugar el uso de drogas anestésicas, aunque el índice de éxito es bajo y la morbilidad y la mortalidad son elevadas. Además, los pacientes con estado epiléptico superrefractario podrían recibir otras drogas como la ketamina o los inmunomoduladores. Finalmente, existen drogas utilizadas en pacientes con estado epiléptico que no cuentan con estudios que avalen dicha administración como la lidocaína. No obstante, su uso puede ser beneficioso en pacientes refractarios.

Especialidad: Bibliografía - Neurología