Dosis de Quetiapina en el Trastorno Bipolar

• TITULO :Dosis de Quetiapina en el Trastorno Bipolar
• AUTOR : Khazaal Y, Tapparel S, Zullino D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :Quetiapine Dosage in Bipolar Disorder Episodes and Mixed States
• CITA : Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 31(13): 727-730, Abr 2007
• MICRO :  El aumento de la dosis de quetiapina, incluso hasta superar los 800 mg, sería una estrategia terapéutica adecuada para pacientes con trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo bipolar que presentan episodios mixtos, con buena tolerabilidad.

Introducción 

Existen pruebas sobre la eficacia de la monoterapia con quetiapina, y su combinación con estabilizadores del estado de ánimo para el tratamiento de la manía aguda, así como para el manejo de la depresión. El uso de este fármaco junto con litio o divalproato parece ser superior al tratamiento con estos compuestos solos para tratar la manía aguda, y se suelen utilizar dosis de quetiapina de 800 mg diarios, lo que se asoció con tasas de respuesta de 42.6% a 55.7% tras 21 días de tratamiento. En un estudio se demostró la eficacia de la monoterapia con quetiapina para tratar la depresión bipolar, con tasas de respuesta de 58.2% y 57.6% cuando se utilizaron dosis de 600 y 300 mg diarios de este fármaco, respectivamente, en comparación con 36.1% en los individuos que recibieron placebo.

Este fármaco podría ser potencialmente útil para tratar la depresión con síntomas de hipomanía o manía o los episodios mixtos, dado que es muy eficaz para el trastorno bipolar, especialmente el tipo I; sin embargo, estos grupos fueron específicamente excluidos de los estudios previos sobre el tema. El objetivo del presente estudio retrospectivo fue evaluar la eficacia, tolerabilidad y uso de dosis altas (mayores de 800 mg) de quetiapina en individuos con trastorno bipolar y trastorno esquizoafectivo bipolar (TEB).

Métodos

Se realizó una revisión sistemática de historias clínicas de pacientes adultos internados por trastorno bipolar o TEB tratados con quetiapina durante algún episodio importante de cambios en el estado de ánimo en un departamento de psiquiatría. Se registraron datos demográficos y clínicos como el diagnóstico psiquiátrico (mediante la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades), el número de internaciones previas, la medicación utilizada, los efectos adversos y la respuesta al tratamiento, parámetros del laboratorio clínico y concentraciones plasmáticas de fármacos utilizados como estabilizadores del estado de ánimo, y duración y procedimiento de la internación. Se evaluaron los efectos adversos, parámetros del laboratorio y el uso concomitante de antiparkinsonianos. Se diagnosticaron episodios mixtos como aquellos síntomas maníacos y depresivos presentes en forma importante durante la mayor parte del episodio, en forma simultánea o con alternancia rápida durante al menos dos semanas, y se utilizó la escala de Bech-Rafaelsen de manía y la de Montgomery-Asberg de depresión para estimar la gravedad de los síntomas, tanto al momento de la internación como al alta. Para el análisis estadístico se utilizó regresión logística y análisis de varianza, y se consideraron significativos valores de p < 0.05.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 50 pacientes, de los cuales 18 eran mujeres, que habían sido internados un total de 101 veces en el período evaluado: 7 por episodios psicóticos, 16 por depresión (13 de estos con rasgos psicóticos), 48 por manía y 30 por episodios mixtos. Tras la exclusión de los episodios de psicosis sin síntomas del estado de ánimo se analizaron finalmente 94 episodios, de los cuales 46 aparecieron en pacientes con criterios de trastorno bipolar, y el resto en individuos con TEB. Cuando se utilizó quetiapina, en general se titularon las dosis rápidamente (200 mg el primer día y 400 el segundo), con ajustes posteriores cada 2 a 7 días para optimizar la eficacia y tolerabilidad.

En 14 individuos que ya recibían este fármaco al momento de la internación se realizó adaptación de las dosis durante esta hasta los 800 mg. En 17 sujetos, de los cuales 10 presentaban episodios depresivos (cuatro tenían TEB) y el resto, episodios mixtos (tres con TEB), fue necesario administrar antidepresivos durante la internación. En 11 pacientes se utilizó topiramato (cuatro presentaban manía; dos, depresión, y cinco, estados mixtos) para controlar el aumento de peso. Sólo cinco individuos debieron recibir antiparkinsonianos, y todos ellos seguían tratamientos con antipsicóticos clásicos.

Se observó una reducción significativa del puntaje de manía entre la internación y el alta (p < 0.0005), y que estos puntajes eran diferentes en pacientes con episodios maníacos, en comparación con aquellos con episodios mixtos al momento de la internación. Sin embargo, no hubo diferencias en este puntaje en cuanto a la dosis de quetiapina utilizada (p = 0.2). Los resultados con respecto a los puntajes de depresión fueron similares, con mayor efecto en comparación con los episodios mixtos, y nuevamente no se hallaron diferencias según las dosis de quetiapina. No se identificaron factores que predijeran la respuesta, pero los episodios de cambios en el estado de ánimo se asociaron en forma significativa (p = 0.005) con los efectos adversos: los episodios mixtos se relacionaron con menos efectos adversos que los maníacos (odds ratio: 0.21; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.07 a 0.60). No se hallaron diferencias en los efectos adversos según el uso de dosis bajas o altas de quetiapina (p = 0.8), y se observó que en comparación con los episodios mixtos, era menos probable que los individuos con síntomas de manía recibieran dosis altas de quetiapina durante la internación (odds ratio: 0.19; IC 95%: 0.04 a 0.80).

Discusión y Conclusiones

El objetivo del manejo de la manía aguda es controlar rápidamente la irritabilidad, la agitación, la impulsividad y la agresión que caracterizan el cuadro, así como los episodios mixtos (estos últimos se asocian con mayores niveles de irritabilidad y mayor riesgo de intento de suicidio).  Estos estados suelen ser difíciles de controlar, por lo que muchos profesionales tienden a utilizar dosis altas de quetiapina. Los resultados preliminares del presente estudio parecen indicar que la respuesta de los episodios mixtos a la quetiapina sería buena, especialmente en dosis mayores, en comparación con los episodios maníacos puros.

El puntaje inicial de manía no logró predecir la dosis de quetiapina que sería utilizada, y las tasas de respuesta al momento del alta fueron similares en forma independiente de la dosis. Los autores concluyen que el aumento de dosis de quetiapina, incluso hasta por encima de 800 mg, sería una estrategia terapéutica adecuada para pacientes con trastorno bipolar o TEB que presentan episodios mixtos, con buena tolerabilidad.

Especialidad: Bibliografía - Neurología