Metilfenidato para la Tartamudez

• TITULO :  Metilfenidato para la Tartamudez
• AUTOR : Rabaeys H, Bijleveld H, Devroey D
• TITULO ORIGINAL : The Influence of Methylphenidate on the Frequency of Stuttering: A Randomized Controlled Trial
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 49(10): 1-9, Oct 2015
• MICRO : El uso de dosis únicas de metilfenidato se asoció con la mejoría significativa objetiva, pero no subjetiva, en la frecuencia de la tartamudez, a diferencia del placebo, tanto para el número absoluto de episodios como para el porcentaje de mejoría durante la lectura en voz alta y el habla espontánea.

Introducción

La tartamudez del desarrollo es un trastorno de la fluencia del lenguaje, que suele aparecer entre los 2 y 7 años, momento en que los niños adquieren el lenguaje y habilidades de expresión, y consiste en el bloqueo del tracto vocal, repeticiones de sonidos, sílabas o palabras monosilábicas o, bien, la prolongación de sonidos. El tipo neurogénico, secundario a lesiones cerebrales, y el psicogénico, consecuencia directa de un trauma psicológico, son otras formas de tartamudez.

A nivel mundial, la tartamudez afecta hasta el 5% de la población y es más frecuente en varones, posiblemente porque, en ellos, la mielinización neuronal es más tardía. La mayoría de los niños se recupera con terapia del lenguaje o de manera espontánea, pero en el 1% persiste la tartamudez del desarrollo. Según diversas teorías, la causa de este cuadro se relaciona con los trastornos en el ritmo, los músculos respiratorios, la coordinación, la retroalimentación auditiva, la fluencia del lenguaje, los tiempos de motricidad, la dominancia cerebral, la activación anómala de la corteza auditiva y el área del lenguaje en el hemisferio izquierdo; también, se involucró al cerebelo, las deficiencias en la materia gris izquierda y la reducción en la materia blanca, con función atípica del planum temporale en relación con trastornos en la retroalimentación auditiva.

La tartamudez moderada a grave afecta de manera negativa la calidad de vida. En los adultos, la gravedad del cuadro está relacionada con los bloqueos, la tensión y la repetición de sonidos, sílabas y palabras; las emociones también parecen ser un factor que agrava este trastorno. Por el momento, se desconoce la causa fisiopatológica precisa. Si bien la tartamudez del desarrollo puede empeorar durante situaciones estresantes, no existen indicios de que la ansiedad o los conflictos puedan provocarla. En situaciones de estrés, en ocasiones se observan tartamudez transitoria y movimientos involuntarios, posiblemente por la pérdida de control inhibitorio debido al desequilibrio de los ganglios basales y por alteraciones en la liberación de dopamina de la sustancia negra al núcleo estriado. Según señalan los investigadores, es posible que la tartamudez refuerce este circuito y genere nuevas reacciones. Se ha probado que, en niños con tartamudez, hay déficit en este control inhibitorio, en comparación con otros individuos sin este trastorno. También se identificaron algunos factores genéticos relacionados, como mutaciones en la n-acetilglucosamina-1-fosfato transferasa y la n-acetilglucosamina-1-fosfodiester acetilglucosaminidasa, que serían la causa de hasta el 9% de los casos de tartamudez, especialmente en algunas etnias (la primera enzima estaría relacionada con el cuadro en familias paquistaníes y en poblaciones europeas y asiáticas). El receptor tipo 2 de dopamina, la beta hidroxilasa de dopamina y el transportador de dopamina también parecen estar involucrados.

Por el momento, la terapia del lenguaje representa la principal alternativa terapéutica, pero cuando la tartamudez del desarrollo es grave generalmente se observa recuperación parcial o refractariedad al tratamiento, en especial si la terapia comienza luego de la pubertad. El objetivo de la terapia para la tartamudez del desarrollo persistente es la mejoría en la autoestima, la reducción de las conductas de rechazo, los cambios en la actitud, la aplicación sistemática de pasos y reglas de mecanismos del lenguaje y los intentos de reconstrucción de gestos respiratorios, fonatorios y articulatorios para generar el lenguaje.

Hace varios años se observó que la D-anfetamina parece ejercer efectos beneficiosos sobre la tartamudez, pero como se asoció con efectos adversos graves, no se probó en la práctica clínica. Posteriormente, apareció el metilfenidato, análogo de la anfetamina, con menos efectos adversos, que en un estudio se relacionó con menor frecuencia de tartamudez en un paciente joven y sano. Algunos niños con tartamudez presentan trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) como comorbilidad, y se ha informado acerca del impacto del tratamiento farmacológico en este trastorno; no obstante, no hay resultados concluyentes al respecto.

El objetivo del presente estudio fue evaluar si el uso de metilfenidato, en una muestra de varones jóvenes con tartamudez del desarrollo, reduce la frecuencia de este trastorno en comparación con placebo.

Métodos

Se realizó un estudio a doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado, en adultos belgas con tartamudez, incluso luego de recibir terapia del lenguaje, que fueron aleatorizados para recibir 20 mg de metilfenidato (en 2 comprimidos de 10 mg) o placebo, por vía oral. Luego de 2 semanas sin fármacos, se invirtió el tratamiento. De 489 individuos interesados en participar en la investigación, 473 fueron excluidos por no cumplir con los criterios de inclusión o no poder comenzar el tratamiento a tiempo, en tanto que un individuo abandonó por no poder estar presente el segundo día del ensayo. Se analizaron los resultados de 15 personas. Se incluyeron varones de 18 a 40 años, con tartamudez del desarrollo. Fueron excluidos aquellos con causas psicogénicas o neurogénicas, TDAH, narcolepsia, glaucoma, hipertiroidismo, epilepsia, alcoholismo, accidente cerebrovascular o ataques isquémicos transitorios, consumo de cocaína o fármacos, enfermedad hepática, hipertensión arterial o uso diario de cualquier medicación.

Se solicitó a los pacientes que leyeran en voz alta un texto en alemán de 331 palabras y hablaran en forma espontánea durante 5 minutos (de esta última prueba no se consideraron el primero ni el último minuto y medio, para eliminar el posible tartamudeo de inicio o el relacionado con el cansancio), en dos repeticiones, que se realizaron antes y luego de 2 horas de la dosis administrada. Se preguntó a los participantes si creían que habían recibido placebo o el fármaco y si percibían que el lenguaje había empeorado, mejorado o si se mantenía igual. Los experimentos fueron grabados y el tartamudeo se contó en número de episodios (repeticiones, bloqueos y elongación de sonidos), para evaluar la frecuencia del cuadro. Este parámetro se comparó en la lectura del texto y en el habla espontánea, en los momentos previo y posterior a recibir el comprimido.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de chi al cuadrado y la de la t de Student. Se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

Resultados

La edad de los participantes fue de entre 19 y 35 años (media de 28 y mediana de 27).

En la prueba de lectura se observó que el uso de metilfenidato se asoció con mejoría de 11 momentos de la tartamudez (con una media de 33 momentos antes del uso del fármaco; p = 0.003), en comparación con la mejoría de 4 momentos (media de 30 antes del tratamiento) en los sujetos que recibieron placebo (p = 0.061), sin diferencias significativas entre los grupos en cuanto al momento previo a la intervención.

En el habla espontánea, los valores basales fueron más variables, con 19 y 13 momentos de tartamudeo antes del consumo de metilfenidato y placebo, respectivamente, que para la primera intervención mejoraron en 11 momentos y para el uso de placebo empeoraron en 2 momentos (p = 0.020 en el primer caso, sin diferencias significativas en los sujetos que no recibieron el fármaco activo).

En la evaluación conjunta de la lectura y el habla espontánea no se hallaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los momentos de tartamudez previos al consumo de metilfenidato o placebo (53 y 42, en ese orden, p = 0.090), y la mejoría fue de 22 y 3 momentos, respectivamente (p = 0.29 para el placebo y p = 0.002 para el metilfenidato).

Cuando se preguntó a los pacientes acerca de su experiencia, 8 consideraron que habían recibido el tratamiento opuesto al que habían estado expuestos (3 creyeron erróneamente que habían recibido placebo y 5, metilfenidato) y el resto adivinó. No se observó una influencia significativa de la lectura o el habla en cuanto a esta percepción. Entre la primera y la segunda sesión no hubo diferencias significativas en el momento previo a la intervención para la lectura (los momentos de tartamudeo se redujeron en 5, de 34 a 29, p = 0.13) ni para el habla espontánea (reducción de 17 a 15 momentos, p = 0.50), por lo que no se observó un efecto de adaptación, a pesar de la tendencia a la mejoría. De 15 participantes, 9 consideraron que el metilfenidato mejoró en forma subjetiva el cuadro, pero 9 estimaron que el placebo también tuvo este efecto (p = 0.28). El uso de metilfenidato se asoció con 44% de reducción de momentos de tartamudez durante la lectura, en comparación con 4.7% de empeoramiento cuando se usó placebo (p = 0.028 entre estos grupos). Durante el habla, el fármaco se relacionó con 54% de mejoría, y el placebo, con 56% de empeoramiento (p < 0.001). Para el análisis combinado de ambas pruebas, el uso de placebo se asoció con 45% de reducción del tartamudeo, y el placebo, con 14% de empeoramiento (p = 0.003).

Discusión y Conclusiones

El presente estudio reveló que el uso de dosis únicas de metilfenidato se asoció con la mejoría significativa objetiva en la frecuencia de la tartamudez, a diferencia del placebo, tanto para el número absoluto de episodios como para el porcentaje de mejoría durante la lectura en voz alta y el habla espontánea. Los participantes no percibieron estos resultados, posiblemente por la alta expectativa que tenían de cambios más importantes en la frecuencia del tartamudeo. En una revisión sistemática de diversos fármacos probados para el tratamiento de la tartamudez, no se recomendó ninguno, debido al riesgo de efectos adversos, otros riesgos o falta de eficacia; no obstante, según concluyen los autores, el metilfenidato es un compuesto seguro, aunque existen informes de abuso.

Especialidad: Bibliografía - Neurología