Revisión sobre el Tratamiento del Vitiligo en Pediatría

• TITULO :  Revisión sobre el Tratamiento del Vitiligo en Pediatría
• AUTOR : Van Driessche F, Silverberg N
• TITULO ORIGINAL : Current Management of Pediatric Vitiligo
• CITA : Pediatric Drugs 17(4): 303-313, Ago 2015
• MICRO :  La prevalencia de vitíligo es del 0.4% al 2% en el mundo y la mitad de los casos comienzan en la niñez. Las opciones terapéuticas para el tratamiento del vitiligo comprenden: corticoides orales y tópicos, inhibidores de la calcineurina tópicos, compuestos de vitamina D tópicos, fototerapia, complementos orales con vitamina D, láser de 308 nm y cirugía.

Introducción

La prevalencia de vitiligo es del 0.4% al 2% en el mundo y la mitad de los casos comienzan en la niñez. El vitiligo en los niños ha sido asociado con atopia, nevo en halo y antecedente familiar de autoinmunidad. El vitiligo de inicio pospuberal se ha vinculado con enfermedad tiroidea y enfermedad acrofacial grave. Algunas terapias tienen limitaciones intrínsecas para su administración en niños. Por ejemplo, la fototerapia requiere muchas sesiones que pueden interferir con la escuela y otras actividades. Por otro lado, deben mencionarse los aspectos psicosociales, desde hostigamiento (bullying) en la niñez hasta dificultades en los adolescentes respecto de la imagen de sí mismos.

En la presente revisión se abordan las terapias para vitiligo pediátrico. La búsqueda se realizó en PubMed para publicaciones a partir del año 2000.

Revisión sobre el tratamiento del vitiligo en pediatría

El vitiligo es una enfermedad inflamatoria cutánea y sistémica asociada con autoinmunidad, incluida la enfermedad tiroidea. El vitiligo está vinculado con discapacidad cosmética progresiva en el tiempo. Además, en la mayoría de los casos existe presencia de discapacidad psicológica que empeora con el avance de la edad del niño. Más aún, un tercio de los casos pediátricos son segmentarios, lo que requiere la rápida intervención con cremas o con terapia temprana con láser de 308 nm, para producir repigmentación antes de la pérdida de reservorios de melanocitos capilares en el sitio de la enfermedad.

El vitiligo pediátrico se trata mediante un abordaje tópico, alternando entre diversos esquemas terapéuticos, junto con terapia de luz ultravioleta para casos localizados resistentes o enfermedad extensa. Las recomendaciones para el vitiligo en pediatría son, como primera elección, los inhibidores tópicos de calcineurina para el rostro, incluidos los párpados, y el furoato de mometasona al 0.1% para las lesiones corporales.

Pueden encontrarse alteraciones tiroideas en el 10.7% al 26% de los pacientes con vitiligo pediátrico y pueden asociarse con enfermedad de larga evolución y superficie corporal extensa. El déficit de vitamina D ha sido observado en niños con vitiligo mayores de 3 años y se ha relacionado con autoinmunidad. El 2.1% de los niños con enfermedad celíaca padece vitiligo. Por tanto, se recomienda en los niños con vitiligo realizar determinaciones tiroideas, de vitamina D y hemograma, además de las determinaciones de rutina. Asimismo, deben efectuarse pruebas de anticuerpos antinucleares cuando se sospecha fotosensibilidad o antes de la fototerapia, y estudio de enfermedad celíaca si se sospecha autoinmunidad secundaria. En pacientes con anemia macrocítica o vegetarianos debe determinarse el nivel de vitamina B12 y ácido fólico. En un estudio reciente se identificó la presencia de anticuerpos antitiroideos en pacientes con vitiligo de entre 11 y 20 años, en especial mujeres, en asociación con enfermedad tiroidea autoinmunitaria. En general, los pacientes deben derivarse al endocrinólogo para estudiar afecciones endocrinas asociadas.

Por otro lado, el riesgo de presentar vitiligo en un familiar de primer grado es del 6.1% y en un hermano gemelo, del 23%.

Tratamiento

Las opciones terapéuticas para el vitiligo comprenden: corticoides orales y tópicos, inhibidores de la calcineurina tópicos, compuestos de vitamina D tópicos, fototerapia, suplementos orales con vitamina D, láser de 308 nm y cirugía. El Vitiligo European Task Force ha revisado recientemente el tratamiento y recomienda como primera línea a los inhibidores de la calcineurina en la cabeza y el cuello y corticoides de potencia intermedia en el cuerpo, que pueden iniciar y promover la repigmentación de las lesiones, con potenciación mediante ajustes terapéuticos y empleo de fototerapia con luz ultravioleta B de banda estrecha (UVB-BE) para la enfermedad extensa y láser de 308 nm para enfermedad segmentaria o lesiones localizadas resistentes. La respuesta de las lesiones demanda un mínimo de 3 meses de prueba. La terapia en los niños requiere coordinación con los cronogramas escolares y esto puede influir sobre la elección del tratamiento. No se han informado efectos colaterales graves con terapia tópica o laser de 308 nm empleados en niños.

El tratamiento también debe determinarse sobre la base de la localización y el tipo de vitiligo. Por ejemplo, el vitiligo segmentario en el rostro tiene excelente respuesta al tacrolimus tópico con UVB-BE o sin ella. No obstante, un estudio reciente ha demostrado que la aplicación temprana de excimer láser a los 5 meses de la actividad de la enfermedad produce mejores resultados.

Los corticoides tópicos (de potencia intermedia y alta) constituyen la terapia de primera línea para el vitiligo pediátrico del cuerpo, excepto en sitios de intertrigo y los genitales. Los niños, en particular aquellos con piel oscura con lesiones en el rostro, responden a los corticoides tópicos mejor que los pacientes de mayor edad de piel clara. Los efectos colaterales locales de los esteroides tópicos incluyen atrofia, estrías, telangiectasias, dermatitis perioral y glaucoma (cuando se aplican en la región periocular). La absorción sistémica es un problema, especialmente en niños de menor edad, por el potencial de supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y de síndrome de Cushing iatrogénico.

El riesgo de atrofia es mayor en la cara y en los sitios de intertrigo. Los preadolescentes y adolescentes pueden presentar mayor riesgo de estrías. En algunos estudios, los corticoides tópicos de alta potencia fueron eficaces en pacientes pediátricos con lesiones en la cabeza y el cuello, pero no necesariamente superaron al tacrolimus. También deben considerarse para el empleo prolongado en el cuerpo los agentes tópicos que evitan la utilización de corticoides, como el pimecrolimus tópico, que ha demostrado repigmentar la piel con vitiligo en una tasa comparable al clobetasol. Además, en adolescentes puede aparecer acné relacionado con esteroides como resultado de la aplicación de corticoides en la cara, el cuello, los brazos, el pecho y la espalda.

Los inhibidores de la calcineurina inhiben la diferenciación de células T a través de la vía del factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas (NFKB, por su sigla en inglés). Los inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrolimus al 0.03%/0.1% y pimecrolimus al 1%) aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la dermatitis atópica son seguros y eficaces en el vitiligo pediátrico, en especial en la cabeza y el cuello, en pacientes con evolución de la enfermedad menor de 5 años, en sitios de intertrigo y genitales, en la enfermedad facial segmentaria, en niños de piel oscura, en lesiones de la cabeza y el cuello de tipo segmentario y en pacientes con un tipo de piel 3-4 de Fitzpatrick. Los niños presentan 9 veces mayor probabilidad que los adultos de tener buena respuesta. Son menos eficaces en las lesiones acrales y en adultos. Se recomienda evitar su aplicación sobre lesiones pigmentadas atípicas. Para obtener resultados óptimos se requiere la aplicación dos veces por día. Pueden aparecer eritema y ardor en el sitio de aplicación, que suelen resolver en pocos días. El tacrolimus se considera categoría C en el embarazo y no se recomienda en adolescentes embarazadas. Se ha informado que aumentan la respuesta terapéutica a inhibidores del calcio la oclusión, la microdermoabrasión previa, la luz del sol y el tratamiento asociado con láser de 308 nm o fototerapia con UVB-BE. La FDA ha rotulado a los inhibidores tópicos de la calcineurina con una alerta de caja negra respecto del riesgo teórico de cáncer de piel o linfoma. Dos artículos recientes han revisado el empleo tópico en pacientes con dermatitis atópica. No se ha publicado información a largo plazo similar en sujetos con vitiligo. Los datos apoyan la probable seguridad de pimecrolimus en niños con dermatitis atópica; algo similar se observó con el tacrolimus, aunque la información al respecto no es tan reconfortante.

El calcipotriol es un análogo de la vitamina D que parece aumentar la función de los melanocitos. La monoterapia con calcipotriol resulta ineficaz para el vitiligo pero resulta beneficiosa al combinarse con corticoides tópicos, como la betametasona, para el vitiligo facial o corporal en la niñez o con UVB-BE. La adición de calcipotriol puede reducir el riesgo de atrofia cutánea con corticoides tópicos.

En caso de deficiencia de vitamina D en pacientes con vitiligo, debe considerarse su aporte complementario. El uso de suplementos con ácido fólico es común en caso de fototerapia, mientras que el aporte complementario con vitamina B12 se realiza sólo en el contexto de déficit de esta sustancia.

La UVB-BE ha reemplazado a los psoralenos más UVA (PUVA) debido al menor riesgo de cáncer en adultos y no requiere protección ocular luego de completar las sesiones. Los pacientes pediátricos presentan mayor probabilidad de lograr el 75% de repigmentación en comparación con los adultos (37% frente a 15.6%). Por tanto, la fototerapia es una buena opción para el vitiligo pediátrico extenso. En los niños no existen datos a largo plazo respecto de la seguridad y la dosis acumulada de terapia UV, por lo que se propone continuar la fototerapia con UVB por 12 meses en niños más jóvenes y se interrumpa luego de 6 meses si no se manifiesta mejoría clínica.

 El excimer láser de 308 nm y la terapia con lámpara de excimer son seguros y eficaces, tanto para adultos como para niños, para el tratamiento del vitiligo y son especialmente beneficiosos en los primeros 5 meses de la enfermedad segmentaria.

Conclusión 

El vitiligo es frecuente en niños y es tratable. La administración de la terapia se basa en el sitio y la extensión de la enfermedad. El inicio temprano del tratamiento funciona mejor en algunos contextos, especialmente en el caso de enfermedad segmentaria. El control general para detectar afecciones concurrentes, como enfermedad tiroidea, es muy importante en los niños para promover la salud y la repigmentación. Por último, debe comunicarse al paciente con vitiligo como a sus familiares la baja tasa de transmisión genética de la enfermedad.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría