Eficacia del Clonazepam y la Paroxetina en Pacientes con Trastorno de Pánico

• TITULO : Eficacia del Clonazepam y la Paroxetina en Pacientes con Trastorno de Pánico
• AUTOR : Nardi A, Valença A, Versiani M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :  Psychopharmacotherapy of Panic Disorder: 8-Week Randomized Trial With Clonazepam and Paroxetine
• CITA : Brazilian Journal of Medical and Biological Research 44(4): 366-373, Abr 2011
• MICRO : Si bien es sabido que el tratamiento farmacológico es efectivo en pacientes con trastorno de pánico, hasta el 40% de ellos no responden en forma apropiada. Tanto las benzodiazepinas como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se utilizan con buenos resultados en estos pacientes.

Introducción y objetivos

Se estima que la prevalencia de trastorno de pánico a lo largo de la vida es del 5%. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de ataques de pánico graves, recurrentes y espontáneos y puede acompañarse por agorafobia. Su costo es significativo tanto para el paciente como para la sociedad. Como consecuencia del trastorno de pánico puede observarse la alteración de la salud emocional y física, el abuso de sustancias, la disfunción, el aumento del consumo de medicamentos y del uso de servicios de salud y la tendencia suicida.

Si bien es sabido que el tratamiento farmacológico es efectivo en pacientes con trastorno de pánico, hasta el 40% de ellos no responden en forma apropiada. Tanto las benzodiazepinas como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se utilizan con buenos resultados en estos enfermos. De hecho, la paroxetina es un ISRS con eficacia y seguridad comprobadas en individuos con trastorno de pánico. En cuanto a las benzodiazepinas, su administración es frecuente debido a que actúan en forma rápida y son bien toleradas solas o combinadas con otras drogas. Además, el lonazepam también actúa sobre la neurotransmisión serotoninérgica, lo cual contribuiría con su efecto ansiolítico. Aunque la eficacia de los ISRS y de las benzodiazepinas puede ser comparable, no se cuenta con estudios suficientes al respecto.

El presente estudio naturalista, aleatorizado, prospectivo y abierto se llevó a cabo con el objetivo de comparar la eficacia y la seguridad del tratamiento con paroxetina y clonazepam en pacientes con trastorno de pánico.

Pacientes y Métodos

Participaron enfermos con trastorno de pánico con agorafobia o sin ella, de 18 a 60 años, que recibieron 0.5 a 2 mg/día de clonazepam o 10 a 40 mg/día de paroxetina durante ocho semanas. El diagnóstico se llevó a cabo mediante una entrevista estructurada y de acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Texto Revisado (DSM-IV-TR). Sólo se incluyeron pacientes que habían tenido al menos dos ataques de pánico durante la última semana. Los grupos fueron comparables en términos clínicos y demográficos al inicio del estudio.

La eficacia del tratamiento fue evaluada luego de 1, 2, 4 y 8 semanas de estudio. Los parámetros considerados incluyeron la cantidad de ataques de pánico y su gravedad, evaluada mediante las escalas Clinical Global Impression Improvement (CGI-I) y CGI Severity (CGI-S). La gravedad de la ansiedad fue evaluada mediante la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA). Para valorar la seguridad del tratamiento se llevaron a cabo exámenes físicos, electrocardiográficos y de laboratorio, se registraron los eventos adversos observados durante el tratamiento y se aplicó la Benzodiazepine Discontinuation Symptom Scale.

Resultados

En total, 63 y 57 pacientes recibieron clonazepam y paroxetina, respectivamente. Los grupos no difirieron en cuanto a las características clínicas y demográficas observadas al inicio del estudio. La mayoría de los pacientes eran de sexo femenino, tenían empleo y no habían recibido otros tratamientos. En el 93% de los casos se observó agorafobia. La dosis media inicial de clonazepam y paroxetina fue de 0.97 ± 0.1 mg/día y de 10.5 ± 2.3 mg/día, respectivamente. Luego de ocho semanas de seguimiento, las dosis fueron de 1.92 ± 0.3 mg/día y de 38.4 ± 3.7 mg/día, respectivamente.

El inicio del tratamiento coincidió con una disminución significativa de la cantidad semanal de ataques de pánico en ambos grupos, que persistió durante el período de estudio. Luego de cuatro semanas de seguimiento, los pacientes tratados con clonazepam presentaron una cantidad significativamente inferior de ataques de pánico, en comparación con los pacientes tratados con paroxetina. No obstante, los grupos no difirieron en términos de cantidad de ataques de pánico en la semana ocho de seguimiento. Estos resultados coinciden con el inicio de acción más rápido del clonazepam en comparación con la paroxetina.

La aplicación de la escala CGI-I indicó una mejoría significativamente mayor entre los pacientes tratados con clonazepam en comparación con los que recibieron paroxetina, tanto en la semana 1 como en la semana 2 de estudio. El puntaje en la escala disminuyó hasta alcanzar un valor de 1.6 ± 1 ante la administración de clonazepam, y de 2.9 ± 1.2 ante la administración de paroxetina, en la semana 8 de seguimiento. Los resultados de la escala CGI-S obtenidos al inicio del estudio indicaron una gravedad algo superior entre los pacientes asignados al tratamiento con clonazepam, aunque no se observaron diferencias significativas entre los grupos luego de cuatro y ocho semanas de estudio.

Los resultados en la HAMA también indicaron una disminución mayor de la ansiedad al inicio del estudio entre los pacientes tratados con clonazepam, sin diferencias a partir de la semana 4 de seguimiento.

No se observaron abandonos del tratamiento debido a la aparición de eventos adversos. Al inicio del ensayo, más del 60% de los pacientes presentaron eventos adversos, principalmente ansiedad, insomnio, cefaleas, parestesias, dificultad de concentración, náuseas y vómitos, debilidad y disfunción sexual. Estos cuadros tuvieron lugar en ambos grupos. A las ocho semanas de seguimiento, la frecuencia de eventos adversos fue significativamente superior en el grupo tratado con paroxetina. Los cuadros más frecuentes asociados con el uso de clonazepam incluyeron la fatiga, la dificultad de concentración y memoria y la disfunción sexual. Dichos cuadros en general fueron leves a moderados. La administración de paroxetina se asoció principalmente con fatiga, disfunción sexual y náuseas y vómitos.

Si bien la mayoría de estos eventos adversos asociados con la paroxetina fueron leves, se observaron varios casos moderados y un caso grave. Este último se correspondió con la aparición de disfunción sexual. Además, la fatiga, la disfunción sexual, las náuseas y vómitos, la modificación ponderal y del apetito, el temblor y la diarrea, entre otros cuadros, fueron significativamente más frecuentes entre los pacientes tratados con paroxetina, en comparación con los que recibieron clonazepam. Por último, no se observaron cambios significativos de los parámetros de laboratorio en ninguno de los grupos.

Discusión 

Los resultados obtenidos permiten indicar que el clonazepam y la paroxetina son drogas eficaces para el tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico. Esto coincide con lo informado en estudios anteriores. No obstante, en el presente trabajo se compararon ambas drogas y se halló un nivel algo superior de eficacia ante la administración de clonazepam, además de una respuesta clínica más rápida. En cuanto a la paroxetina, el comienzo de acción más lento se asocia con un aumento de la frecuencia inicial de agitación y ansiedad.

Según algunos autores, existen factores genéticos y farmacocinéticos que influyen sobre la respuesta inicial a la paroxetina y a otros ISRS, como el genotipo vinculado con el transportador de serotonina o las comorbilidades físicas. En cambio, la respuesta inicial a las benzodiazepinas es rápida. Por este motivo, la combinación inicial de una benzodiazepina con un ISRS puede resultar eficaz.

En cuanto a la tolerabilidad del tratamiento, los resultados obtenidos indicaron que casi todos los pacientes tratados con paroxetina presentaron eventos adversos, en tanto que esto tuvo lugar en el 75% de los individuos que recibieron clonazepam. Además, los eventos adversos asociados con la administración de paroxetina fueron más graves con mayor frecuencia que los efectos adversos asociados con la administración de clonazepam. Los eventos adversos observados ante la administración de clonazepam y paroxetina coinciden con lo observado ante el uso de otras benzodiazepinas potentes o con ISRS, respectivamente.

Entre las limitaciones del presente estudio los autores mencionaron su diseño abierto. Además, las características de la población evaluada no permiten generalizar los resultados a la población general. En tercer lugar, no fue posible evaluar cuestiones vinculadas con el tratamiento a largo plazo debido a la duración breve del estudio.

Conclusión 

El clonazepam y la paroxetina son fármacos eficaces y bien tolerados para el tratamiento agudo de los pacientes con trastorno de pánico. No obstante, el uso de clonazepam se asoció con una mejoría clínica superior, un inicio de acción más rápido y un perfil de eventos adversos más favorable en comparación con la paroxetina.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría