Escitalopram para el Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor

• TITULO :  Escitalopram para el Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor
• TITULO ORIGINAL :  Escitalopram for the Management of Major Depressive Disorder: A Review of its Efficacy, Safety, and Patient Acceptability
• CITA : Patient Preference and Adherence (6):853-861, Dic 2012
• MICRO : Escitalopram para el Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor: Revisión de su Eficacia, Seguridad y Aceptación en los Pacientes

Introducción 

El escitalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) que se une selectivamente al transportador de serotonina (SERT por sus siglas en inglés). Esta inhibición de la recaptación de serotonina hace que este neurotransmisor aumente en el espacio sináptico provocando la actividad antidepresiva. El citalopram, un antidepresivo ampliamente usado en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), posee un S- enantiómero activo y un R-enantiómero clínicamente inactivo. El escitalopram fue creado al aislar la forma activa del S-enantiómero del citalopram. Varios estudios han demostrado que esta droga inhibe la proteína transportadora de serotonina de manera más potente que el citalopram. En 2011, el escitalopram fue aprobado en 100 países en Europa, América del Norte y otras regiones. Esta droga está indicada para el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de ansiedad, el trastorno disfórico premenstrual y el TDM.

Perfil farmacológico

El escitalopram tiene actividad inhibitoria sobre el SERT. Posee alta afinidad por el SERT y es dependiente de la dosis. Su acción antidepresiva está relacionada con la inhibición de la recaptación de serotonina en la terminal nerviosa presináptica y, de esta manera, aumenta la duración de la acción de la serotonina en el sistema nervioso. Mediante radioligandos se demostró que el escitalopram tiene mayor selectividad por el SERT en comparación con otros ISRS. El escitalopram tiene dos sitios diferentes de unión al SERT, el de mayor afinidad (sitio primario) controla la recaptación de serotonina en las terminales nerviosas y el de baja afinidad (sitio alostérico) genera cambios en el SERT. Se estima que este último sitio, mediante su acción alostérica, estabiliza y prolonga el tiempo de unión del escitalopram a su sitio primario. La vida media de unión del escitalopram a su receptor es de 130 horas, mucho más que la vida media de la concentración de esta droga en plasma, que es de aproximadamente 30 horas. La acción alostérica parece estar involucrada en el tiempo prolongado del escitalopram en su sitio primario. En relación con la inhibición enzimática, escitalopram afecta más que nada la CYP2D6 e involucra sólo levemente a otras enzimas.

Eficacia clínica

En un estudio controlado con placebo, los pacientes con TDM que recibieron 10 mg de escitalopram por día mostraron mejoría significativa en relación con el grupo asignado a placebo luego de 8 semanas de tratamiento. La escala utilizada para medir la evolución fue la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). En la segunda semana ya se observó mejoría en el grupo de tratamiento activo en comparación con los individuos que recibieron placebo, lo que demostró su rápido comienzo de acción. Además, la tasa de remisión, definida por un puntaje igual o menor de 12 en la MADRS, fue significativamente mayor en las personas que recibieron escitalopram. En este estudio se demostró que la dosis de 10 mg fue eficaz. Otros estudios también hallaron que tanto la dosis de 10 mg, como la de 20 mg, generaron mejoría en los pacientes en comparación con placebo.

Cuando el escitalopram se comparó con el citalopram mediante 6 estudios a doble ciego, aleatorizados y controlados, se observó que la eficacia del escitalopram igualó o fue incluso mayor a la del citalopram. En uno de estos estudios, que incluyó 149 pacientes que fueron asignados aleatoriamente a placebo, escitalopram en dosis de de 10 mg, 20 mg o citalopram en dosis de de 40 mg al día, se halló que ambos fármacos fueron igualmente eficaces. En otro de los 6 estudios, una mayor cantidad de pacientes respondió al escitalopram en la semana 8 en comparación con una menor tasa de respuesta al citalopram. En otra investigación de las 6 mencionadas, la tasa de respuesta observada a las 2 semanas fue la siguiente: el 58% de 69 individuos mejoró en el grupo de escitalopram y el 49% de 74 personas lo hicieron en el grupo de citalopram. A las 4 semanas, un 90% de las personas que recibía escitalopram (en dosis de 10 mg a 20 mg por día) mejoró, contra un 86% de los sujetos tratados con citalopram (20 mg a 40 mg por día). A las 4 semanas, las tasas de remisión fueron del 74% para el grupo de escitalopram y del 65% en el grupo de citalopram. Además, se verificó menor necesidad de aumentar la dosis con el escitalopram en relación con el citalopram. Un estudio con una muestra de 240 personas no encontró diferencias entre el grupo de escitalopram y el de citalopram.

En un metanálisis que incluyó estudios que compararon citalopram con escitalopram se observó que este último fue, en general, más eficaz que el citalopram. Sin embargo, otros autores informaron que la superioridad del escitalopram en el tratamiento a corto y a mediano plazo, en relación con el citalopram, no tuvo sustento suficiente.

Un estudio controlado y a doble ciego que comparó paroxetina y escitalopram por 24 semanas en pacientes con depresión grave encontró que el escitalopram en dosis de de 20 mg por día fue más eficaz que la paroxetina en dosis de de 40 mg por día. Sin embargo, otro estudio que analizó ambas drogas no encontró diferencias entre ambas. Otras investigaciones han demostrado que la eficacia del escitalopram fue equivalente a la de la fluoxetina y la sertralina.

En un estudio controlado y a doble ciego que comparó escitalopram (10 mg a 20 mg por día) con duloxetina (60 mg por día), con una duración de 8 semanas, se observó que el escitalopram fue significativamente mejor que la duloxetina de acuerdo con los puntajes de la MADRS. Otro estudio de características similares también informó igual conclusión. Se ha mostrado también que el escitalopram es igual o incluso superior que la venlafaxina de liberación prolongada.

En estudios que investigaron la eficacia del escitalopram a largo plazo se observó que la tasa de remisión aumentó a medida que transcurrió el tiempo y a la semana 52 fue de aproximadamente 70%. Cuando se investigó el tiempo hasta la recaída y la recurrencia se verificó que en los pacientes que recibieron tratamiento de mantenimiento con escitalopram la incidencia de recaídas fue menor que en el grupo placebo. En un estudio que comparó pacientes que recibieron profilaxis con escitalopram por 52 semanas contra un grupo asignado a placebo se observó 27% de recurrencia en el grupo de tratamiento activo frente a un 65% en el grupo placebo.

Totabilidad 

Los pacientes con TDM suelen mostrar buena tolerancia al escitalopram tanto en tratamientos cortos como de mayor duración. Los efectos adversos, en general, son leves o pasajeros. Los más frecuentes son el insomnio, las náuseas, la sudoración excesiva, la fatiga, la somnolencia, los trastornos en la espermatogénesis y la disminución de la libido.

En comparación con otros ISRS, en un metanálisis de 16 estudios a doble ciego y controlados se observó que el escitalopram produce diarrea y boca seca, entre otros efectos, con menor frecuencia que los demás ISRS. También se verificó que el escitalopram tiene menor probabilidad que los inhibidores de la noradrenalina y la serotonina de producir náuseas, insomnio, boca seca, vértigo, constipación, sudoración excesiva y vómitos.

Los síntomas de interrupción suelen aparecer al final del tratamiento con antidepresivos. Se realizó un estudio minucioso sobre los síntomas de interrupción en pacientes con TDM observados luego de 27 semanas de terapia con 20 mg por día de escitalopram o 40 mg por día de paroxetina. Los síntomas de interrupción se evaluaron con la escala Discontinuation Emergent Signs and Symptoms. Luego de una semana de recibir placebo, el grupo de tratamiento con escitalopram mostró de manera significativa menos síntomas de interrupción que el grupo asignado a paroxetina.

En un metanálisis que incluyó 34 estudios sobre ISRS, controlados con placebo, de más de 40 000 pacientes, 2 600 individuos fueron tratados con escitalopram. En esta población se produjo un suicidio, 6 días después de finalizar el tratamiento. En otro estudio controlado con placebo que incluyó pacientes depresivos en tratamiento con escitalopram no se produjeron suicidios en el grupo que recibió escitalopram pero sí hubo un suicidio en el grupo asignado a placebo. En esta investigación no hubo indicios de aumento de riesgo de autoagresión o pensamientos suicidas en el grupo de escitalopram en comparación con el grupo placebo. Incluso, la droga disminuyó el puntaje del ítem 10 de la MADRS, que considera los pensamientos suicidas, y del ítem 3 de la Hamilton Depression Rating Scale que considera el mismo tema.

En relación con la disfunción sexual, varios informes sugirieron que el uso de escitalopram parece estar asociado con un aumento de los trastornos en la esfera sexual en comparación con el bupropión y la sertralina. Sin embargo, un estudio retrospectivo pequeño, de 47 personas, indicó que en dos tercios de los pacientes mejoró la disfunción sexual al pasar de un tratamiento previo con otro ISRS o un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y serotonina a escitalopram. Los estudios que investigaron la prolongación del intervalo QT señalaron que el escitalopram lo prolonga, sin generar problemas clínicos.

La sobredosis de escitalopram puede causar depresión del sistema nervioso, efectos adversos cardiovasculares y cambios en el electrocardiograma.

Aceptación de los pacientes

El TDM tiene altas tasas de recurrencia, por lo cual la buena adhesión al tratamiento es fundamental para los pacientes que presentan esta enfermedad. Según un metanálisis de estudios que exploraron la aceptación de 12 antidepresivos, el escitalopram mostró una aceptación favorable por parte de los individuos con depresión. Los expertos plantearon la hipótesis que la buena adhesión al escitalopram puede ser, en parte, por su rápido comienzo de acción. La mejoría que los pacientes experimentan al principio de sus tratamientos parece colaborar con la buena adhesión a éstos.

Conclusión 

Esta revisión proveyó información acerca de la eficacia, tolerabilidad y la aceptación por parte de los pacientes del escitalopram. En términos de eficacia, este fármaco fue superior al placebo o igual o mejor que la paroxetina y que otros ISRS o que los inhibidores de la noradrenalina y la serotonina. Los pacientes suelen tener buena adhesión al tratamiento con escitalopram debido a su perfil de escasos efectos adversos que, además, suelen ser leves a moderados. Además, los síntomas de interrupción son menos que para la paroxetina. Sumado a esto, la alta continuidad observada en la terapia con escitalopram podría resultar beneficiosa para evitar las recaídas y las recurrencias propias del TDM. Se considera que, debido a todas estas ventajas, el escitalopram es un fármaco de primera línea para el tratamiento de la depresión.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría