Montelukast en el Asma

• TITULO : Montelukast en el Asma
• AUTOR : Hon K, Leung T, Leung A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical Effectiveness and Safety of Montelukast in Asthma. What Are the Conclusions From Clinical Trials and Meta-Analyses?
• CITA : Drug Design, Development and Therapy 8:839-850, Jun 2014
• MICRO : Los antagonistas de los leucotrienos pueden utilizarse como monoterapia o junto con corticoides inhalatorios, dado que parecen una alternativa adecuada y segura para el control del asma, incluso a largo plazo, con mejor adhesión terapéutica y satisfacción del paciente porque se administran por vía oral.

Introducción

El asma es un trastorno crónico de las vías aéreas que se caracteriza por síntomas variables recidivantes, con obstrucción de la vía, hiperrespuesta bronquial e inflamación como fenómeno subyacente. Se sugiere este diagnóstico en pacientes con síntomas recurrentes de disnea, sibilancias o tos y signos de obstrucción de las vías aéreas. El cuadro forma parte de la manifestación sistémica de la atopia y, en países desarrollados, su prevalencia se ha duplicado, y hasta triplicado, en las últimas tres décadas. Se observa asma en 9% a 20% de los niños y en 1% a 3% de los adultos estadounidenses; la enfermedad es más prevalente en niños de mayor nivel socioeconómico, en familias con menor número de integrantes y en personas excesivamente higiénicas. Es posible que la mayor prevalencia se relacione con el mayor acceso a la atención médica, el mayor reconocimiento de la enfermedad, la mejoría en los informes epidemiológicos o la mayor exposición a alérgenos ambientales debido a la industrialización y a la polución del aire, pero también existe una hipótesis de que la causa del asma y de las enfermedades alérgicas es el exceso de limpieza en el ambiente. Según esta hipótesis, la exposición a bacterias y otros moduladores del sistema inmunitario es importante para el desarrollo, en tanto que la evitación de estos estímulos parece asociarse con mayor riesgo de alergias. En los países asiáticos, las alergias son tratadas de manera subóptima, debido a la desconfianza en la medicina occidental, el uso de medicina tradicional y herbal para su tratamiento y la escasa adhesión al uso de corticoides.

Según los investigadores, es posible que la administración de fármacos como el montelukast mejore el tratamiento de varios trastornos atópicos.

Fisiopatología de la inflamación de la vía aérea y antagonistas de los leucotrienos 

La inflamación de la vía aérea contribuye con la hiperrespuesta de esta estructura, la limitación del flujo de aire, los síntomas respiratorios y la cronicidad de la enfermedad, y su papel en la fisiopatogenia del asma es importante. La inflamación depende de la interacción de varios tipos de células y mediadores, como los eosinófilos, los mastocitos, los neutrófilos, los macrófagos, los linfocitos T, las células dendríticas y las células epiteliales de la vía aérea. Las citoquinas liberadas por los linfocitos Th2 (interleuquinas 4, 5 y 13) se relacionan con la sobreproducción de inmunoglobulina E (IgE), la presencia de eosinófilos y la hiperrespuesta de la vía aérea. El número de linfocitos T que normalmente regulan los Th2 se reduce, en tanto que hay más linfocitos natural killer que liberan citoquinas de Th1 y Th2. La activación de los mastocitos de la mucosa conlleva la liberación mediadores de broncoconstricción, como histamina, cisteinil leucotrienos (de acción potente) y prostaglandina D2. La IgE es uno de los responsables principales de las reacciones alérgicas, dado que actúa sobre los mastocitos para iniciar el broncoespasmo agudo y libera citoquinas proinflamatorias para perpetuar la inflamación de la vía aérea.

En la actualidad existen tratamientos dirigidos específicamente a la interrupción de estos procesos celulares y humorales de acuerdo con los conocimientos adquiridos en los últimos años sobre la fisiopatología del trastorno. Los antagonistas de los leucotrienos y los anticuerpos monoclonales contra IgE constituyen estrategias promisorias para el tratamiento del asma, pero como la enfermedad tiene distintos fenotipos, éstos requieren otros enfoques terapéuticos. Además, en algunos pacientes se producen cambios persistentes en la estructura de la vía aérea, con fibrosis por debajo de la membrana basal, hipersecreción de moco, daño sobre las células epiteliales, hipertrofia del músculo liso y angiogénesis.

El montelukast es un antagonista del receptor de cisteinil leucotrienos aprobado para el tratamiento del asma en niños y usado como terapia de mantenimiento y para el alivio de los síntomas de la alergia estacional. Este fármaco bloquea la acción del leucotrieno D4 (y el C4 y E4, ligandos secundarios) sobre el receptor CysLT1 en los pulmones y los bronquios, lo que reduce la broncoconstricción y la inflamación inducida por este mediador. Por este mecanismo de acción no parece útil en el tratamiento de los ataques agudos de asma, pero podría ejercer un efecto protector en la broncoconstricción.  El montelukast puede administrarse en tabletas masticables y comprimidos una vez por día, preferentemente a la noche.

El zafirlukast es otro compuesto de este tipo, para administración dos veces por día, y el zileutón es un inhibidor de la 5 lipooxigenasa (enzima de la vía de eicosanoides, necesaria para la síntesis de leucotrienos) que se emplea cuatro veces por día y como terapia adyuvante de los corticoides inhalatorios en adultos.

El montelukast parece eficaz como terapia preventiva inicial en niños con asma leve y sería un tratamiento adyuvante adecuado de los corticoides inhalatorios en pacientes en los que estos fármacos no son suficientes para el control adecuado de la enfermedad. También se indica montelukast en la profilaxis del asma con broncoespasmo inducido por ejercicio como componente principal, pero existe gran heterogeneidad en la respuesta y aún no se identificaron los factores clínicos que predicen la respuesta.

El montelukast es seguro y bien tolerado. Los efectos adversos más frecuentemente asociados con su uso son las cefaleas y los síntomas gastrointestinales.

Conclusiones

Se realizó una revisión bibliográfica de la eficacia y la seguridad del montelukast mediante la búsqueda, en bases de datos informatizadas, de ensayos clínicos aleatorizados, estudios de casos y controles y series de casos, realizados sólo en seres humanos y escritos en inglés. De los 48 artículos identificados inicialmente, se consideraron 25 y se extrajeron 20. Se agregaron las referencias y las bases de datos de los autores. Veinticuatro eran revisiones y metanálisis.

En general, los artículos señalaron que los antagonistas del receptor de leucotrienos deben considerarse en pacientes en quienes la combinación de corticoides inhalatorios y beta₂agonistas de acción prolongada no es útil para el control de los síntomas o después de que fracasó la prueba de la administración de estos agonistas. Los estudios consideraron que los antagonistas de los leucotrienos fueron inferiores a los corticoides inhalatorios, dado que el uso de los primeros en niños se asoció con 7 veces mayor riesgo de exacerbaciones e internaciones por asma en comparación con los últimos. Sin embargo, los antagonistas podrían administrarse en pacientes con asma leve persistente y en combinación con otros fármacos para el control del asma a largo plazo, independientemente de la gravedad.

En varios estudios se analizó específicamente la broncoconstricción inducida por el ejercicio y se halló que los antagonistas de los leucotrienos la atenuaron considerablemente, en forma persistente y superior a la fluticasona, en especial en combinación con agonistas adrenérgicos de acción corta (estos últimos aún son la terapia de elección para la profilaxis y el tratamiento en estos casos).

El montelukast parece reducir la frecuencia de sibilancias luego de la bronquiolitis, pero no la tos postinfecciosa en pacientes adultos; en general, estos fármacos se consideraron seguros. Se ha informado que en pacientes fumadores con asma, el montelukast parece tan eficaz como la fluticasona, o incluso superior, puesto que la respuesta a corticoides inhalatorios está atenuada.

El uso de antagonistas de los leucotrienos se asoció con menor incidencia de infecciones del tracto respiratorio superior y de exacerbaciones agudas sin estas infecciones, pero no de exacerbaciones inducidas por las infecciones. Su uso junto con corticoides inhalatorios no parece tan eficaz como la combinación de éstos y los agonistas adrenérgicos, independientemente de las diferencias en la adhesión terapéutica.

Los autores concluyen que los antagonistas de los leucotrienos pueden utilizarse como monoterapia o junto con corticoides inhalatorios, dado que serían una alternativa adecuada y segura para controlar el asma incluso a largo plazo, con mejor adhesión terapéutica y satisfacción del paciente, por tratarse de comprimidos que se administran por vía oral. El montelukast parece eficaz en niños con sibilancias inducidas por virus, el asma causada por el ejercicio y aquellos en los que no se recomienda o no se prefiere el uso de corticoides inhalatorios.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología