Montelukast como Terapia Adyuvante del Asma

• TITULO : Montelukast como Terapia Adyuvante del Asma
• AUTOR : Scichilone N, Battaglia S, Benfante A, Bellia V
• TITULO ORIGINAL : Safety and Efficacy of Montelukast as a Adjunctive Therapy for Treatment of Asthma in Elderly Patients
• CITA : Clinical Interventions in Aging 8:1329-1337, Ago 2013
• MICRO : Los antagonistas de los leucotrienos podrían constituir una terapia adyuvante adecuada para los pacientes ancianos con asma que reciben corticoides. La vía oral se relaciona con mejor adhesión terapéutica, un factor importante en esta población con comorbilidades crónicas. Estos fármacos suelen ser bien tolerados.

Introducción

El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes a nivel mundial y, aunque no se considera que mejore con el tiempo, durante muchos años se creyó que no afectaba a los individuos ancianos, lo que provocó errores importantes en el diagnóstico y el tratamiento de este cuadro. Parte de este error se basa en la pérdida parcial de la reversibilidad y del componente alérgico que se observa en los pacientes ancianos con esta enfermedad. También, se ha probado que el envejecimiento induce cambios estructurales en la vía aérea relacionados con la remodelación, además de la modificación en el sistema inmunitario (inmunosenescencia), que puede afectar el estado atópico. En varios estudios longitudinales se observó que la prevalencia de atopia se reduce con la edad; entonces, el asma alérgica representaría una enfermedad poco frecuente en este grupo de edad. Al momento del presente estudio (2013) se reconoció que este cuadro afectaría al 6% a 10% de los ancianos y la posibilidad de que coexista con otros trastornos.

Los ancianos con asma suelen recibir múltiples fármacos, respiratorios o no, y, en ellos, se observan diferencias en la respuesta individual a los tratamientos y en la percepción de los síntomas. Las limitaciones en la función y las defensas locales y sistémicas relacionadas con el envejecimiento, junto con la exposición crónica a estímulos ambientales nocivos, colocan a esta población en riesgo de presentar ataques de asma más frecuentes e intensos, por lo que se estima que el asma en ancianos tendrá impacto en la salud pública en los próximos años.

El objetivo de esta revisión fue describir el uso de antagonistas de los leucotrienos en el tratamiento del asma en ancianos, con foco en la seguridad y la eficacia de los fármacos disponibles.

Asma en pacientes ancianos

En la presente revisión se evaluaron distintos grupos etarios: > 50, > 60 y > 80 años. Cuando el asma comienza a manifestarse a los > 65 años, se considera de aparición tardía. Se ha comprobado que la atopia es más frecuente en pacientes con asma de aparición temprana en comparación con las formas tardías, que se asociaron con otros fenómenos, como la pérdida de receptores beta₂ relacionada con la edad. Los sujetos asmáticos de mayor edad manifiestan menos síntomas y son menos conscientes de la broncoconstricción inducida en forma experimental en comparación con los controles más jóvenes. Desde el punto de vista clínico, las características del asma son similares en esta población, pero podrían superponerse con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Además, el envejecimiento se asocia con deterioro cognitivo y cambios en el estado de ánimo, como ansiedad y depresión, que pueden afectar considerablemente la frecuencia de los síntomas. La remodelación de la vía aérea muchas veces conlleva la ausencia de reversibilidad en la limitación del flujo de aire.

Tradicionalmente, la alergia se consideró una enfermedad de niños y adultos jóvenes, puesto que los procesos de involución del sistema inmunitario implican que, con el tiempo, se reduce la producción de inmunoglobulinas, como la E, por lo que la atopia no solía tenerse en cuenta en la evaluación clínica y el tratamiento de los pacientes ancianos con trastornos respiratorios. La prevalencia de sensibilización a los alérgenos y la atopia se reducen con la edad, pero la gravedad de las reacciones alérgicas en pacientes ancianos parece similar a la de los individuos más jóvenes; no obstante, los primeros no pueden compensar adecuadamente las consecuencias de estas reacciones.

Los autores recomiendan la evaluación de la alergia en este grupo etario para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de estos cuadros. La inflamación de la vía aérea asociada con el asma es un proceso multicelular que involucra principalmente a los eosinófilos, los linfocitos CD4 y los mastocitos. Si bien en pacientes ancianos se observa que las respuestas de los eosinófilos a la estimulación son menores, no hay diferencias en cuanto a la capacidad de adhesión, quimiotaxis, función pulmonar o el porcentaje de estas células en el esputo. En este grupo etario, la histopatología del asma es considerablemente diferente de la de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, incluso si en ambos cuadros hay obstrucción irreversible de la vía aérea.

Leucotrienos en la cascada inflamatoria 

Los leucotrienos son derivados del ácido araquidónico, que es modificado por la 5 lipooxigenasa y, posteriormente, por la C4 sintasa; por último, se producen cisteinil leucotrienos, que se unen a los receptores CysLT-1 (presentes en los eosinófilos, los monocitos, el músculo liso de la vía aérea, los neutrófilos, los linfocitos B, los plasmocitos y los macrófagos tisulares) y CysLT-2 (que ocupan varios tejidos del cuerpo, como el sistema cardiovascular, las glándulas suprarrenales, el epitelio nasal y las glándulas mucosas). Varias células inflamatorias producen a los leucotrienos y su acción se considera un desencadenante importante de la fisiopatogenia del asma, dado que son capaces de reclutar y activar eosinófilos, favorecer la permeabilidad microvascular y provocar secreción de moco y contracción y proliferación del músculo liso; el efecto de broncoconstricción de estos mediadores es mayor que el de la histamina o la metacolina.

En los últimos años se diseñaron varios antagonistas de los leucotrienos, como los que actúan sobre el receptor CysLT-1 (montelukast, pranlukast y zafirlukast) y el zileutón (inhibidor de la 5 lipooxigenasa). Estos fármacos inhiben la actividad de los leucotrienos y se demostró que son capaces de proteger la vía aérea inflamada contra la constricción inducida por varios agentes, con mejoría en los síntomas y las exacerbaciones del asma, con menor necesidad de usar broncodilatadores de rescate. El uso de corticoides no inhibe completamente la producción de leucotrienos, por lo que es importante utilizar inhibidores de estos mediadores para reducir la inflamación de la vía aérea.

El primer fármaco contra los leucotrienos fue el pranlukast, que inhibe la broncoconstricción inducida por el leucotrieno D4 y es eficaz para el tratamiento del asma crónica, con buen perfil de seguridad. A largo plazo, su uso se asoció con mejoría significativa en la función pulmonar y el control de esta enfermedad, además de menor número de eosinófilos circulantes, menor concentración de óxido nítrico alveolar (marcador de inflamación de la vía aérea pequeña) y menores niveles de proteína catiónica de eosinófilos en plasma. La administración de estos fármacos, como monoterapia o en tratamientos combinados con corticoides (esta estrategia se asocia con menor requerimiento de estos últimos), se relaciona con mejor calidad de vida relacionada con la salud, menores tasas de internación y menor mortalidad por ataques de asma. Pueden utilizarse en el asma sensible a la aspirina.

El montelukast también es eficaz y seguro para tratar el asma y la rinitis alérgica en niños y adultos y en sujetos con episodios agudos. La administración por vía intravenosa, además del tratamiento habitual, se relacionó con mayor velocidad de recuperación del volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

Si bien los corticoides inhalatorios representan la primera línea de tratamiento del asma y, en general, los antagonistas de leucotrienos por vía oral se consideran de segunda línea, en las normas sobre el tema no se analiza la enfermedad en pacientes ancianos, en quienes la adhesión terapéutica a la terapia por vía inhalatoria es menor, por deterioro cognitivo, trastornos auditivos y visuales u otras dificultades físicas. El envejecimiento se asocia con mayor incidencia de enfermedades relacionadas con la inflamación, por lo que se postuló que en pacientes ancianos habría alteraciones en la capacidad del cuerpo de defenderse de este proceso.

Se comprobó que el zafirlukast mejora la función pulmonar y los síntomas de asma en adolescentes, adultos y ancianos, pero un estudio verificó que los beneficios en estos últimos son menores en comparación con los sujetos más jóvenes. En sujetos ancianos se halló una correlación directa entre la gravedad del cuadro y la eficacia del tratamiento (a diferencia de los adolescentes, en quienes la correlación fue inversa). Este inhibidor fue bien tolerado, con tasas de efectos adversos relacionados con el tratamiento de 4.2%, 7.4% y 8.1% en estos tres grupos etarios, respectivamente, pero en ancianos se observaron mayores tasas de cefaleas, dolor abdominal, diarrea y náuseas. En otro estudio, la tasa de efectos adversos fue < 2%, similar a la de los pacientes más jóvenes. Un autor señaló que en pacientes ancianos habría niveles menores de cisteinil leucotrienos en la vía aérea, por lo que la terapia contra estos mediadores sería menos eficaz.

El agregado de montelukast a la terapia con budesonida se relacionó con una reducción del 35% en el número de días con exacerbaciones de asma en comparación con el uso de placebo y este corticoide, pero el número de sujetos ancianos incluidos en este tipo de investigaciones suele ser bajo. En un estudio que estratificó los resultados según la edad se observó que este inhibidor de los leucotrienos fue eficaz en todos los grupos etarios, con menor respuesta a mayor edad, pero con adecuada tolerabilidad (no se hallaron efectos adversos relacionados con la edad).

Otros efectos de los antagonistas. Conclusiones 

Se postuló que la inhibición de los leucotrienos podría reducir la tasa de progresión de la aterosclerosis y la hiperplasia intimal secundaria al daño vascular, además de ejercer efectos de protección luego de la isquemia y la reperfusión cerebral, sobre la base de sus efectos sobre la inflamación.

El montelukast se asoció con menor riesgo de recidiva de infarto agudo de miocardio en varones y con menor riesgo de un segundo accidente cerebrovascular en hombres y mujeres. La incidencia de estas enfermedades en pacientes ancianos es alta, por lo que los fármacos estarían indicados, además, para la prevención secundaria. También, en muchos pacientes con asma se contraindica el uso de beta₂ agonistas de acción prolongada, por lo que los antagonistas de leucotrienos podrían ser una terapia adyuvante adecuada junto con los corticoides . La vía oral se relaciona con mejor adhesión terapéutica, factor importante en pacientes ancianos con comorbilidades crónicas. Estos fármacos suelen ser bien tolerados.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología