El Uso Simultáneo de Propionato de Fluticasona más Montelukast Podría Ser Muy Beneficioso en los Enfermos con Rinosinusitis Crónica y Asma

• TITULO :  El Uso Simultáneo de Propionato de Fluticasona más Montelukast Podría Ser Muy Beneficioso en los Enfermos con Rinosinusitis Crónica y Asma
• AUTOR : Nonaka M, Sakanushi A, Yagi T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : One-Year Evaluation of Combined Treatment with an Intranasal Corticosteroid and Montelukast for Chronic Rhinosinusitis Associated with Asthma
• CITA : Journal of Nippon Medical School 77(1):21-28, Feb 2010
• MICRO : En los pacientes con rinosinusitis crónica, asma y eosinofilia periférica, el tratamiento combinado con un corticoide intranasal –propionato de fluticasona– y un antagonista del receptor de leucotrienos –montelukast– se asocia con mejoría de las alteraciones de los senos paranasales en la tomografía computarizada y con reducción del recuento de eosinófilos.

Introducción

Los pólipos nasales son un hallazgo frecuente en los pacientes con rinosinusitis crónica (RSC). Esta enfermedad inflamatoria se caracteriza por la acumulación de eosinófilos y de linfocitos T, por la metaplasia epitelial y por el edema del estroma. Habitualmente, los pacientes con RSC tienen asma; a la inversa, entre el 80% y el 90% de los sujetos adultos con asma presenta trastornos de los senos paranasales en la tomografía computarizada (TC); la gravedad de dichas alteraciones por lo general se correlaciona con la presencia de eosinófilos en el esputo. La asociación entre la RSC y el asma podría obedecer a una patogenia común; de hecho, ambas enfermedades se asocian con la producción local de citoquinas Th2, entre ellas interleuquina 5 y otras quimioquinas que atraen a los eosinófilos.

Es común que los pacientes con asma y RSC presenten eosinofilia periférica y se ha sugerido que el aumento de los eosinófilos en sangre circulante se vincula con acumulación de los eosinófilos de la mucosa nasal en los enfermos con RSC. Más aún, en los sujetos con asma se observó una correlación positiva entre los puntajes en la TC y el recuento de eosinófilos; la información en conjunto parece indicar que existe una correlación entre la gravedad de la RSC asociada con el asma y los eosinófilos circulantes.

Los corticoides intranasales (CIN) representan el tratamiento de primera línea para la poliposis nasal; estos fármacos son eficaces en alrededor del 80% de los enfermos. Los corticoides sistémicos, sin embargo, se suelen indicar cuando no se logra la respuesta esperada con los CIN. Sin embargo, esta forma de tratamiento sólo es apropiada para períodos breves debido a los efectos adversos.

Los leucotrienos (LT) son metabolitos del ácido araquidónico y mediadores inflamatorios involucrados en el asma y en la rinitis alérgica. Un estudio reveló que la sinusitis hiperplásica crónica eosinofílica se caracteriza por un aumento de los niveles de los cisteinil leucotrienos (CysLT) asociados con el asma y en correlación con el recuento periférico de los eosinófilos. En los pólipos nasales, la expresión del receptor de CysLT es mayor, especialmente en los enfermos con RSC sensible a la aspirina. Una investigación demostró la eficacia del montelukast –un antagonista del receptor de LT– en el tratamiento de la poliposis nasal asociada con asma. El montelukast es un fármaco muy seguro; de allí que podría ser muy útil para el tratamiento de los pacientes con RSC y asma. El objetivo de la investigación actual fue evaluar la eficacia del tratamiento combinado con propionato de fluticasona (PF, un CIN) y montelukast en enfermos con estas características.

Materiales y Métodos

La investigación abarcó 20 pacientes con RSC y asma de inicio en la edad adulta. En todos los participantes se realizaron pruebas in vitro para la detección de IgE específica frente a 9 aeroalérgenos habituales. Los pacientes referían obstrucción nasal, rinorrea, drenaje posnasal, disnea episódica y sibilancias; también tenían reversibilidad de la hiperreactividad inducida por la inhalación de histamina.

Los enfermos no fumaban y estaban tratados con CIN (18 recibían PF en dosis de 200 a 400 µg/día; los 2 restantes utilizaban budesonida en dosis de 400 µg diarios). Siete enfermos también recibían salmeterol (50 µg/día) y 5 utilizaban teofilina (400 mg/día por vía oral). Ningún enfermo había recibido antagonistas de los LT o CIN en los 3 meses previos al estudio, como mínimo.

Al inicio del ensayo, los pacientes completaron un cuestionario estructurado; se determinó la edad en el momento del diagnóstico del asma, el tipo de asma y los tratamientos recibidos. Se tomaron muestras de sangre y se efectuó endoscopia nasal y TC estandarizada de los senos paranasales. Posteriormente, los enfermos iniciaron el tratamiento con PF en dosis de 200 µg/día más montelukast (10 mg diarios) durante un año. Las evaluaciones se repitieron cada 6 meses.

La endoscopia permitió establecer el tamaño de los pólipos nasales en una escala de 4 puntos, mientras que en la TC se valoró el compromiso de los senos maxilares, frontal, etmoidales anterior y posterior y esfenoidal en una escala de 0 (ausencia de alteraciones) a 2 puntos (opacificación completa). También se evaluó la permeabilidad de los complejos osteomeatales. El puntaje máximo posible en la TC fue de 24 puntos (20 para los senos y 4 para los complejos). En el análisis estadístico se aplicaron pruebas de Wilcoxon y de Mann-Whitney según el caso. Las correlaciones entre el índice de mejoría en la eosinofilia periférica y el puntaje en la TC se establecieron con el coeficiente de correlación de Spearman.

Resultados

Nueve enfermos eran alérgicos (IgE específica para al menos dos alérgenos); 11 no tenían alergia. Ocho pacientes presentaban asma sensible a la aspirina.

Antes del tratamiento, los puntajes de la TC en los senos etmoidales anterior y posterior fueron más elevados respecto de los correspondientes para los senos maxilares (p < 0.01 en ambos casos), esfenoidal (p < 0.01 en los dos casos) y frontal (p < 0.05 en los dos casos). Los 20 enfermos presentaban alteraciones en la TC. El puntaje total fue significativamente inferior después de 6 y 12 meses de tratamiento (p < 0.01 en ambos casos) con PF más montelukast. El puntaje para cada uno de los senos se redujo considerablemente después de 6 y 12 meses de tratamiento.

El tamaño de los pólipos nasales disminuyó significativamente después de 6 meses de tratamiento (p < 0.01) y luego del año de terapia (p < 0.01). No se registraron diferencias en el tamaño de los pólipos nasales entre la evaluación de los 6 y de los 12 meses. El recuento de eosinófilos a los 6 meses de tratamiento fue sustancialmente más bajo respecto del recuento inicial (p < 0.05); lo mismo ocurrió a los 12 meses (p < 0.01).

Se constató una correlación significativa entre el índice de mejoría de la eosinofilia periférica y el puntaje de la TC a los 6 meses (r = 0.578; p = 0.012) y a los 12 meses (r = 0.625; p = 0.007; figura 1).

Discusión

Los hallazgos del estudio actual confirman la eficacia del tratamiento combinado con montelukast y PF en la reducción del tamaño de los pólipos nasales y en la mejoría de las alteraciones de los senos paranasales en la TC, en pacientes con RSC y asma. Asimismo, el tratamiento con ambos agentes se asoció con una disminución del recuento de eosinófilos; el descenso más importante de los eosinófilos en sangre periférica se acompañó de una mejoría más notoria de los trastornos en la TC.

Los CIN son muy eficaces en los pacientes con pólipos nasales; estas medicaciones se asocian con una reducción del tamaño del pólipo, con un aumento del flujo nasal y con disminución de los síntomas nasales. Los CIN son muy seguros y pueden administrarse durante períodos prolongados.

Sin embargo, en los enfermos con RSC y asma la respuesta a los CIN habitualmente es sólo parcial y muchas veces se requieren corticoides por vía sistémica. Aun así, la poliposis tiende a recidivar cuando el tratamiento se interrumpe y, por otra parte, los corticoides por vía oral se asocian con importantes efectos adversos.

Los CysLT –C4, D4 y E4– tienen un papel importante en el asma. Los LT ejercen un efecto broncoconstrictor mucho más fuerte que la histamina y la metacolina y son quimiotácticos para los eosinófilos. La concentración de los CysLT es mucho mayor en los pólipos nasales de los enfermos con sinusitis eosinofílica que los pólipos de los pacientes con sinusitis no eosinofílica. El montelukast se asocia con un excelente perfil de seguridad por lo que, en combinación con los CIN, podría ser una muy buena opción de tratamiento en estos enfermos.

Un estudio reveló que los CIN reducen la eosinofilia en los pólipos nasales, tal vez mediante la disminución de la acumulación o de la supervivencia de estas células. En el presente estudio, la administración de CIN más montelukast durante un año se asoció con disminución del recuento periférico de eosinófilos; las alteraciones de todos los senos paranasales en la TC también mejoraron significativamente con la terapia combinada en correlación con la mejoría de la eosinofilia. En opinión de los autores, debido a que los CIN no llegan bien a todos los senos paranasales es muy probable que el beneficio obedezca al efecto local y sistémico de la terapia combinada. Ambos fármacos son muy seguros, de forma tal que su utilización simultánea podría representar una excelente opción de terapia para los enfermos con RSC y asma asociada; el efecto favorable se mantuvo hasta un año después de comenzado el tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología