Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• TITULO : Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
• AUTOR : Wilens T, Spencer T
• TITULO ORIGINAL : Understanding Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder From Childhood to Adulthood
• CITA : Postgraduate Medicine 122(5): 97-109
• MICRO : El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es un cuadro muy prevalente a nivel mundial, y representa una enfermedad heterogénea que suele persistir desde la niñez hasta la edad adulta en la mitad de los casos. Las intervenciones psicosociales, educativas, cognitivo conductuales y la farmacoterapia son importantes para el tratamiento de este cuadro.

Introducción 

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una de las alteraciones neuroconductuales más frecuentes en niños y se asocia con alto riesgo de comorbilidades psiquiátricas, como el trastorno de oposición desafiante, los trastornos de conducta, las alteraciones en el estado de ánimo, los trastornos de ansiedad y el tabaquismo y la drogadicción. El costo del TDAH no tratado sobre la sociedad es alto, dado que se relaciona con menores logros académicos y laborales, delincuencia, falta de seguridad en la conducción vehicular y dificultades en las relaciones interpersonales. Se estima que el TDAH afecta del 4% al 12% de los niños en edad escolar, y entre el 4% y 5% de los estudiantes universitarios y adultos presentan este cuadro. En los últimos años ha comenzado a reconocerse la presencia de este trastorno en adultos, pero el tratamiento en este grupo etario está menos difundido. En las formas pediátricas es más frecuente observar TDAH en los varones, pero en adultos las tasas en hombres y mujeres son similares.

Tanto en niños como en adultos con TDAH es frecuente observar mayores tasas de trastornos de conducta y cuadros antisociales, en comparación con la población general. Algunas formas en las que se manifiesta la ansiedad que muchas veces acompaña al TDAH son los síntomas sociales, los cuadros generalizados y los de pánico; asimismo, el riesgo de depresión en estos sujetos es al menos del doble. El uso de estimulantes en individuos con TDAH se asoció con menor riesgo de ansiedad y depresión en etapas posteriores de la vida. En estudios sistemáticos en niños y adolescentes con trastorno bipolar se observó que la tasa de TDAH era del 57% al 98%, mientras que el 22% de aquellos con TDAH presentaban trastorno bipolar. Existe controversia sobre el diagnóstico concomitante de TDAH y trastorno bipolar o cuadros de inestabilidad grave del estado de ánimo, pero son entidades distintas, dado que en la primera hay características cognitivas típicas e hiperactividad o impulsividad y en la segunda hay inestabilidad del estado de ánimo, irritabilidad o ira, grandiosidad, psicosis, fenómenos cíclicos y falta de respuesta a la estructura. La tasa de tabaquismo en adolescentes y adultos con TDAH es del doble en comparación con sujetos sin este cuadro, y esto se asocia con mayor riesgo de consumo de alcohol y drogas; la drogadicción en individuos con TDAH suele ser más grave y más duradera. No existen pruebas suficientes de que la exposición temprana a estimulantes se vincule con adicción a éstos, y el tratamiento se relacionó con menor riesgo de drogadicción.

Diagnóstico y fisiopatología

En la Cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales están consignados los criterios para diagnosticar TDAH, tanto en niños como en adolescentes y adultos, aunque fueron basados en niños de hasta 17 años, por lo que muchas veces no hay un ajuste adecuado para los casos de adultos. Estos síntomas están caracterizados como inatención, dificultad para mantener la atención y los esfuerzos mentales, olvidos frecuentes y gran propensión a la distracción, además de hiperactividad, habla excesiva, inquietud, dificultades para aguardar un turno e interrupción frecuente a otras personas. Entre los criterios de este Manual consta la aparición del cuadro a los 7 años, las alteraciones del funcionamiento en al menos dos contextos (hogar, trabajo o escuela) y la duración > 6 meses. Hay a su vez subtipos del TDAH: con predominancia de inatención, predominancia de hiperactividad e impulsividad y tipos combinados (generalmente más graves, con mayor presencia de comorbilidades y estabilidad del cuadro durante el desarrollo). Entre el 90% y el 95% de los adolescentes y adultos con este trastorno informan presentar, como mínimo, el componente de falta de atención. De un total de 18 características posibles de los dos subtipos principales (9 síntomas en cada uno), los individuos deben presentar > 6 rasgos para establecer el diagnóstico de TDAH, mientras que para considerar que se trata de un cuadro combinado debe haber > 6 síntomas de cada subgrupo. El diagnóstico requiere que los síntomas se asocien con alteración considerable del funcionamiento, y en los adultos debe haber antecedentes de síntomas persistentes desde la niñez y actuales de TDAH, si bien se permite la persistencia incompleta de todos los criterios o la falta de síntomas claros durante la niñez. Tras el seguimiento durante 16 años de un grupo de niños con TDAH se observó que sólo en el 28% de los adultos podían identificarse rasgos compatibles con haber presentado este diagnóstico. Las entrevistas a los pacientes y sus padres, con determinación del tipo de síntomas, la gravedad de la afección, las posibles comorbilidades, los antecedentes familiares y los factores psicosociales estresantes, permiten el diagnóstico de este cuadro, con ayuda de escalas específicas. Cuando se evalúan niños se observa la conducta y las interacciones con los padres, además del estado escolar, clínico y neurológico. Existen varias herramientas validadas para la evaluación de adultos con posible TDAH. Se estima que en la mitad de los casos los síntomas principales y las alteraciones relacionadas con este trastorno que se observan en la niñez persisten en la adultez; el patrón que más frecuentemente se detecta es la reducción de la hiperactividad e impulsividad, con persistencia considerable (hasta 90%) de la falta de atención.

El TDAH se considera, en parte, una anomalía de los circuitos frontales, puesto que se asocia con déficits en la función cognitiva ejecutiva, y la presencia de alteraciones en estos circuitos se relaciona con dificultades en el aprendizaje y peor pronóstico. En niños con TDAH se observa generalmente alteración en el rendimiento de la vigilancia, la inhibición motora, la planificación, la resolución de problemas complejos, el aprendizaje verbal y la memoria. En estudios de neuroimágenes se observan cambios difusos en adultos y niños con este trastorno, con menor tamaño del cerebro (los cuatro lóbulos) y el cerebelo, sin cambios con el tiempo. También se informó menor tamaño de la corteza cingulada anterior (región importante en el enfoque en tareas únicas y la selección entre distintas opciones) y la corteza prefrontal dorsolateral, que controla la memoria de trabajo y la capacidad de retener información a la vez que se procesan datos nuevos. En pacientes con TDAH habría un retraso en el engrosamiento de la corteza cerebral, y este fenómeno persiste en la adultez; la actividad de las regiones frontoestriatales necesarias para el control inhibitorio y la atención (corteza prefrontal y núcleo caudado) están atenuadas en estos individuos. La administración de metilfenidato se asoció con normalización de la activación de la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal.

Existen pruebas sobre el papel importante de la genética en el TDAH, puesto que en la actualidad se considera uno de los trastornos con mayor carga de antecedentes familiares en el campo de la psiquiatría. El riesgo de que parientes de niños con TDAH presenten este cuadro o comorbilidades psiquiátricas, fracaso escolar, dificultades del aprendizaje o problemas en la función intelectual es mayor. Se estima que la heredabilidad del TDAH es de hasta el 75%, pero este cuadro se considera un fenómeno multifactorial, probablemente relacionado con múltiples genes (y no uno solo) que interactúan con factores ambientales.

Tratamiento

Las estrategias de tratamiento para el TDAH son las no farmacológicas, como las educativas y la psicoterapia individual y familiar, y las relacionadas con el uso de medicación. Se recomienda siempre que los pacientes o sus padres participen en grupos de apoyo, en los que pueden aprender sobre la enfermedad y los recursos disponibles para controlarla. En la mayoría de los casos es necesario planificar la educación en forma especial, sobre la base de las dificultades que presenta cada niño, teniendo en cuenta que en un tercio de los casos hay trastornos del aprendizaje. Algunas estrategias que se recomiendan para la escuela y el hogar son mayor estructura, rutinas predecibles, ayudas para el aprendizaje, incorporación de recursos y control de los deberes. En este sentido, se sugiere la acción conjunta de los padres y los educadores y psicólogos de la escuela. El objetivo de la psicoterapia es analizar las emociones subyacentes, pero la tarea de los tutores, que diseñan estrategias para mejorar el rendimiento académico y las relaciones interpersonales, así como el entrenamiento de padres y maestros también son fundamentales. Un factor importante es la consideración de los antecedentes que han precipitado problemas conductuales en el individuo, y el refuerzo de conductas adecuadas con recompensas. Es posible mejorar la atención con estrategias simples, como el acercamiento del niño al maestro en la clase, la eliminación de factores de distracción ambientales y la incorporación de tareas fáciles y repetitivas. Las terapias cognitivas y cognitivo conductuales parecen ser eficaces para tratar adultos con TDAH refractarios a la medicación.

La farmacoterapia para el TDAH representa la variable más fuertemente relacionada con los resultados, tanto en niños como en adolescentes y adultos. Los estimulantes fueron los primeros fármacos aprobados para esta indicación; los más usados son los vinculados con el metilfenidato y los basados en anfetaminas. El aumento de los niveles de catecolaminas en la sinapsis que inducen se debe a la inhibición de la recaptación presináptica y la mayor liberación de estas moléculas; el metilfenidato bloquea específicamente proteínas transportadoras de dopamina y noradrenalina, mientras que las anfetaminas inducen la liberación de estas moléculas. Se utilizan habitualmente formulaciones de liberación prolongada de estos fármacos para mantener el efecto durante todo el día, y las dosis se titulan lentamente hasta que se observa eficacia o efectos adversos. En caso de que algún fármaco sea intolerable o ineficaz es posible probar otro compuesto de este grupo. Algunos efectos adversos asociados con su uso son menor apetito, insomnio, reactividad y malestar gastrointestinal. La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina que parece ser eficaz a largo plazo para mejorar el TDAH, especialmente cuando hay comorbilidades como tics, ansiedad o alcoholismo, pero se asocia con efectos adversos como náuseas, trastornos gastrointestinales, sedación, hostilidad, irritabilidad o raramente hepatitis. La guanfacina y la clonidina son agonistas adrenérgicos alfa que mejoran la atención y la hiperactividad con impulsividad, y cuando se usan en combinación con estimulantes serían superiores a cada fármaco por separado para mejorar el TDAH o los tics. Su uso se asoció con sedación, fatiga y trastornos del estado de ánimo, y habría riesgo potencial de hipertensión arterial cuando se abandona el tratamiento. Es posible que algunos antidepresivos, como el bupropión y los tricíclicos, y el modafinilo sean eficaces para mejorar los síntomas de TDAH.

Conclusiones

Los autores concluyen que el TDAH es un cuadro muy prevalente a nivel mundial y representa una enfermedad heterogénea que suele persistir desde la niñez hasta la edad adulta en la mitad de los casos. Muchos pacientes con TDAH presentan comorbilidades, y este trastorno afecta considerablemente la educación, el trabajo y los aspectos sociales e interpersonales de la vida; es posible que haya factores genéticos y neurobiológicos involucrados. Las intervenciones psicosociales, educativas y cognitivo conductuales, así como la farmacoterapia son importantes para el tratamiento de este cuadro.

 

Especialidad: Bibliografía - Neurología