Efectos de la Congestión Nasal sobre la Calidad del Sueño en Pacientes con Rinitis Alérgica

• TITULO : Efectos de la Congestión Nasal sobre la Calidad del Sueño en Pacientes con Rinitis Alérgica
• AUTOR : Sardana N, Craig T
• TITULO ORIGINAL :  Congestion and Sleep Impairment in Allergic Rhinitis
• CITA : Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology 29(4): 297-306, Dic 2011
• MICRO : La congestión nasal es uno de los síntomas más frecuentes en los enfermos con rinitis alérgica; se asocia con compromiso importante de la calidad de vida y del sueño. Los fármacos que reducen la congestión nasal, por ejemplo los corticoides intranasales y el montelukast, son eficaces para mejorar diversas anormalidades del sueño vinculadas con la congestión nasal.

Introducción 

La prevalencia estimada de rinitis alérgica (RA) es del 40%, incluso en los niños. La congestión nasal, la rinorrea, los estornudos, el prurito nasal y ocular y la odinofagia son los síntomas más comúnmente referidos por los pacientes con RA perenne (RAP); asimismo, con frecuencia estos pacientes refieren trastornos de la respiración asociados con el sueño (TRS), apnea del sueño y ronquidos, todos ellos secundarios a la obstrucción nasal.

La congestión nasal es uno de los síntomas que causan más problemas, especialmente anormalidades del sueño, en los adultos y niños con RA. En un estudio, el 68% de los enfermos con RAP y el 48% de los pacientes con RA estacional refirieron interferencia de la enfermedad con el sueño. La calidad de vida se compromete considerablemente en los pacientes con RA, tal como lo demostraron los estudios que aplicaron cuestionarios genéricos de calidad de vida, como el Medical Outcomes Study Short Form Health Survey, como también aquellos en los cuales se utilizó el cuestionario específico de calidad de vida Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ).

Los fármacos que alivian los síntomas de la RA, y especialmente aquellos que alivian la congestión nasal, mejoran la calidad de vida y del sueño. Los objetivos de la presente investigación fueron valorar las consecuencias de la congestión nasal, en pacientes con RA, conocer los efectos adversos de los trastornos del sueño sobre la calidad de vida y determinar la eficacia de las distintas estrategias terapéuticas disponibles.

Más de la mitad de los pacientes con RA refieren congestión nasal importante; asimismo, la congestión nasal es el síntoma que más trastornos ocasiona, especialmente en términos de la calidad del sueño, la pérdida de productividad laboral y las limitaciones para las actividades cotidianas. Alrededor del 30% de los trastornos del sueño, en los pacientes con RA, obedecen a la congestión nasal.

En el Pediatric Allergies in America, la congestión nasal fue el síntoma predominante en los niños con RA; el 52% refirió congestión nasal la mayor parte de los días de la semana y el 75% consideró que el síntoma era el que más trastornos generaba. Los padres refirieron que los niños con rinitis eran menos saludables y menos productivos, en términos del rendimiento para las actividades escolares y deportivas. El 40% refirió que la alergia comprometía la calidad del sueño y en el 32%, el 26% y el 29%, los síntomas de la rinitis se asociaron con dificultades para conciliar el sueño, con despertares nocturnos y con menor calidad del sueño, respectivamente.

En un estudio, los adultos con RA tuvieron peor calidad del sueño, en comparación con los pacientes con rinitis no alérgica y los sujetos sin síntomas de rinitis; sólo el 3.2% de los enfermos con síntomas de rinitis en el mes previo refirió sueño de buena calidad, en comparación con el 19.2% de los pacientes sin síntomas.

Hallazgos que sugieren compromiso del sueño

La rinitis se asocia con trastornos del sueño, somnolencia diurna y fatiga; la congestión nasal tiene un papel fisiopatogénico importante en las anormalidades del sueño, motivo por el cual es un síntoma específicamente considerado en la clasificación de la gravedad de la RA, según las guíasAllergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA).

Los trastornos del sueño relacionados con la rinitis incluyen los TRS, desde los ronquidos hasta la apnea obstructiva del sueño (AOS) y los microdespertares. Los pacientes con síntomas nocturnos frecuentes tienen, con mayor frecuencia, somnolencia diurna excesiva y sueño crónico no reparador. En un estudio en el cual se aplicó actigrafía, los adultos con RAP tuvieron más compromiso del sueño, en comparación con los participantes sanos. En un trabajo en niños, la RA y la sensibilización alérgica se asociaron con los ronquidos; en otra investigación, la rinitis fue un factor predictivo independiente de trastornos del sueño en los niños.

Factores involucrados en los trastornos del sueño, asociados con la rinitis

La fatiga diurna que presentan los enfermos con RA puede obedecer al compromiso del sueño, como consecuencia de la congestión nasal u otros síntomas nasales u oculares. Asimismo, ciertas citoquinas pueden afectar el sueño y motivar fatiga directamente. La información en conjunto sugiere que los síntomas de la rinitis, especialmente la congestión nasal, tienen un papel fisiopatogénico decisivo en la reducción de la calidad del sueño y en la somnolencia diurna.

La congestión nasal es secundaria a la dilatación de los vasos de capacitancia en el tejido cavernoso de los cornetes nasales; la congestión nasal reduce el diámetro interno nasal, aumenta la resistencia al flujo de aire por la nariz y genera obstrucción nasal. La intensidad de la congestión nasal puede valorarse de manera subjetiva, como también objetivamente mediante la medición del flujo máximo inspiratorio nasal, rinomanometría y rinometría acústica.

La congestión nasal por lo general se agrava por la noche y en las primeras horas de la mañana; en los sujetos sanos, la posición de decúbito genera mecanismos compensatorios que reducen la congestión nasal, ausentes en los pacientes con rinitis. La declinación normal nocturna de los niveles séricos de cortisol contribuye aun más al agravamiento de la congestión nasal. Se ha visto que en los pacientes con asma, los niveles más bajos de cortisol se asocian con mayor obstrucción nasal. Al igual que el asma, la congestión nasal muestra una variación circadiana que explicaría, en parte, las dificultades para el sueño y la sensación diurna de fatiga.

La congestión nasal, en los pacientes con RA, se asocia con un incremento del número de microdespertares y de episodios de apnea. En un estudio en el cual se aplicó el Nocturnal Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (NRQLQ), la congestión nasal fue uno de los síntomas más frecuentes e importantes en los enfermos con rinoconjuntivitis alérgica y trastornos del sueño.

En un estudio poblaciónal con 4927 pacientes, los sujetos con síntomas nocturnos frecuentes refirieron, con mayor frecuencia, ronquidos, sueño no reparador y fatiga diurna excesiva. Los pacientes con congestión nasal tuvieron un riesgo 1.8 veces más alto de presentar TRS moderados a graves, en comparación con los sujetos con RA sin congestión nasal. El papel de este síntoma, como factor de riesgo de ronquidos, se confirmó en otra investigación, realizada con 4916 pacientes.

Los estornudos, la rinorrea y el prurito nasal también contribuyen en los trastornos del sueño, en los pacientes con RA. El prurito ocular es otra causa importante de menor calidad del sueño.

Los mediadores inflamatorios que se liberan en el contexto de las reacciones alérgicas afectan directamente el sistema nervioso central y contribuyen a los trastornos del sueño y la fatiga y la somnolencia diurnas. La histamina participa en el control del ciclo de sueño y vigilia; los niveles altos de interleuquina (IL) 1 beta, IL-4 e IL-10, característicos de los enfermos con alergias, se correlacionan con mayor latencia hasta el sueño con movimientos oculares rápidos (rapid eye movement [REM]), menor tiempo de sueño REM y menor latencia hasta el inicio del sueño. Los efectos sobre el sueño REM serían particularmente importantes en los trastornos diurnos, como la fatiga, la dificultad para la concentración y el menor rendimiento para las actividades cotidianas. Los niveles de las células y los mediadores inflamatorios también aumentan en las primeras horas de la mañana.

El patrón de citoquinas es similar en los enfermos con RA y AOS. Las modificaciones en el perfil de citoquinas, asociadas con la apnea del sueño, inducen la diferenciación de linfocitos hacia el fenotipo colaborador Th2, con mayor producción de citoquinas involucradas en las reacciones alérgicas y, por ende, con mayor congestión nasal. Otras citoquinas, elevadas en ambos trastornos (IL-6, IL-1 y factor de necrosis tumoral alfa) son causa de fatiga y de otros síntomas inespecíficos durante el día. Los trastornos del sistema nervioso autonómico se asocian con AOS leve.

Trastornos del sueño y calidad de vida

Los pacientes con RA refieren trastornos cognitivos, menor productividad laboral y disminución del rendimiento para las actividades cotidianas. En los niños, la RA compromete el rendimiento escolar. Estos efectos pueden obedecer directamente a los síntomas alérgicos y agravarse aun más como consecuencia de las anormalidades del sueño. En un estudio en la población general, los TRS y las anormalidades del sueño se vincularon directamente con la menor calidad de vida, trastornos en la atención, somnolencia diurna excesiva y anormalidades en el estado de ánimo. Los pacientes con RA refieren con mucha frecuencia fatiga durante el día, dificultades para la concentración y menor rendimiento psicomotor.

Los cuestionarios que valoran la calidad de vida específica para la rinitis alérgica (RQLQ y NRQLQ) y los cuestionarios generales para la valoración de la somnolencia diurna y la calidad del sueño (Epworth Sleepiness Scale, Pittsburgh Sleep Quality Index, Calgary SleepApnea Quality of Life Index y elUniversity of Pennsylvania Functional Outcomes of Sleep Questionnaire son algunos de los instrumentos más utilizados en los estudios para conocer las consecuencias de la RA sobre la calidad de vida y del sueño.

En cambio, sólo unos pocos estudios han realizado valoraciones objetivas por medio de polisomnografía y, por el momento, los hallazgos no son concluyentes.

Efectos del tratamiento

Los fármacos que reducen la congestión nasal pueden mejorar los trastornos del sueño, la somnolencia excesiva diurna y la calidad de vida. Asimismo, las drogas que disminuyen la inflamación pueden ejercer efectos positivos sobre la calidad de vida al inducir disminuciones de los mediadores proinflamatorios, como el factor de necrosis tumoral alfa, vinculado con síntomas constitucionales.

Los antihistamínicos de primera generación, con efectos sedantes, están contraindicados porque pueden agravar la somnolencia diurna, la fatiga y el compromiso funcional. Los antihistamínicos no sedantes son fármacos ampliamente utilizados para el tratamiento de la RA; estos agentes se asocian con mejorías importantes de la rinorrea, los estornudos y el prurito pero son menos útiles para aliviar la congestión nasal. Sin embargo, en algunos estudios, los antihistamínicos por vía oral o intranasal se asociaron con mejoras del sueño y de la calidad de vida.

Los descongestivos por vía oral disminuyen la congestión nasal; no obstante, la acción estimulante y los efectos adversos asociados (taquicardia y retención urinaria, entre otros) pueden comprometer aun más la calidad del sueño. En un estudio, los descongestivos de uso tópico mejoraron la calidad del sueño en pacientes con obstrucción nasal. La utilidad de estos fármacos, sin embargo, es limitada porque inducen rinitis medicamentosa, motivo por el cual sólo se los deben utilizar durante períodos breves.

El bromuro de ipratropio no parece eficaz para aliviar la congestión nasal; sin embargo, en un estudio, el fármaco mejoró la calidad de vida y del sueño.

Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) o la combinación de antihistamínicos con ARLT han sido de utilidad para mejorar la eficiencia del sueño y la calidad de vida, en pacientes con RA o TRS; la reducción de la congestión nasal y de los mediadores inflamatorios serán los principales mecanismos involucrados en los beneficios mencionados. En un estudio en niños con hipertrofia de adenoides y niveles altos de mediadores inflamatorios, el montelukast fue eficaz.

Los corticoides intranasales (CIN) se consideran los fármacos de primera línea para el tratamiento de la congestión nasal; estos agentes también se asocian con disminución de los mediadores inflamatorios liberados por los linfocitos activados, las células epiteliales, las células cebadas y otras células inflamatorias. Todos los CIN actualmente disponibles son eficaces para disminuir la congestión nasal.

La mejora de la congestión nasal inducida por los CIN ejerce efectos favorables sobre la calidad del sueño, la somnolencia diurna y la calidad de vida en pacientes con enfermedades inflamatorias nasales. Tres estudios a pequeña escala, realizados en adultos y niños con RAP, demostraron la eficacia de la budesonida, la flunisolida y la fluticasona (tres CIN) en términos de la mejoría de la calidad del sueño y de vida; los efectos, en cambio, sobre la fatiga diurna y la somnolencia fueron menos importantes.

En un estudio, la aplicación intranasal de propionato de fluticasona se asoció con una frecuencia significativamente más baja de episodios de apnea e hipopnea y con mejoría subjetiva de la congestión nasal y el estado de alerta durante el día. En cambio, los ronquidos y la calidad del sueño no se modificaron sustancialmente, respecto del tratamiento con placebo.

La información disponible indica que todos los CIN mejoran la calidad de vida en los pacientes con RA. En un trabajo, el dipropionato de beclometasona mejoró la congestión nasal y la calidad de vida en niños con RAP o rinitis no alérgica; el tratamiento redujo las consecuencias negativas de la rinorrea sobre el estado de ánimo, la concentración y el sueño. En dos estudios recientes, la triamcinolona alivió la congestión nasal y la calidad de vida.

En relación con la inmunoterapia se requieren más estudios para conocer los efectos específicos sobre la calidad del sueño; en los ensayos al respecto se deben aplicar, como criterios de valoración, escalas que permitan conocer la calidad del sueño y parámetros particulares, relacionadas con el sueño.

Conclusiones

En los pacientes con RA, los trastornos del sueño, secundarios a la congestión nasal, afectan considerablemente la calidad de vida. La congestión nasal es uno de los síntomas más frecuentes y más molestos de la RA y se considera una de las principales causas de compromiso del sueño y de TRS. Por lo tanto, la mejoría de la calidad del sueño debe ser un objetivo principal de la terapia en los enfermos con RA. Hasta la fecha, la información en conjunto sugiere que los CIN representan la terapia de primera línea en este sentido, ya que reducen significativamente la congestión nasal. El montelukast representa una alternativa de segunda línea, para los enfermos que no toleran el uso de CIN.

Especialidad: Alergia - Bibliografía - Otorrinolaringología