Utilidad del Montelukast en los Niños con Asma no Controlada

• TITULO : Utilidad del Montelukast en los Niños con Asma no Controlada
• AUTOR : Bérubé D, Djandji M, Sampalis J, Becker A
• TITULO ORIGINAL : Effectiveness of Montelukast Administered as Monotherapy or in Combination With Inhaled Corticosteroid in Pediatric Patients With Uncontrolled Asthma: A Prospective Cohort Study
• CITA : Allergy, Asthma and Clinical Immunology 10(21):1-12, May 2014
• MICRO : En los niños con asma no controlada, el montelukast, como monoterapia o en combinación con corticoides inhalatorios, representa una alternativa válida para alcanzar el control de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los padres de los enfermos.

Introducción 

La prevalencia de asma, una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, está en aumento en todo el mundo, especialmente en la población pediátrica. En Canadá, el asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la niñez.

Las guías vigentes hacen hincapié en el tratamiento temprano e intensivo del asma y recomiendan el uso de corticoides por vía inhalatoria (CI) en dosis bajas, como terapia de primera línea en los niños con asma. Sin embargo, un porcentaje considerable de pacientes persiste con asma mal controlada, a pesar del tratamiento con CI. Estos enfermos, en cambio, pueden responder a otras formas de terapia, de modo que el abordaje terapéutico debe ser individualizado.

Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT), por ejemplo el montelukast, representan una alternativa válida al uso de CI en los enfermos que no responden de manera satisfactoria a estos fármacos o que rechazan esta forma de tratamiento. La administración por vía oral de una única dosis diaria es una ventaja indudable de la terapia con montelukast.

Diversos estudios clínicos controlados y aleatorizados demostraron la eficacia del montelukast en el tratamiento del asma en los niños; no obstante la eficacia y seguridad de la terapia en el ámbito de la práctica rutinaria todavía no se conocen con precisión. En este contexto, el principal objetivo del presente estudio fue determinar la eficacia del montelukast, administrado una vez por día como monoterapia o en combinación con CI, en niños con asma mal controlada, asistidos en el ámbito de la clínica asistencial.

Pacientes y Métodos

La investigación de 12 semanas tuvo un diseño abierto, multicéntrico y prospectivo; se llevó a cabo en 58 centros de Canadá, entre 2006 y 2008. Los enfermos fueron tratados con montelukast durante 12 semanas; las valoraciones clínicas se efectuaron al inicio y en las semanas 4 y 12 de terapia. Durante el curso del estudio, la dosis de CI pudo reducirse, a criterio del profesional.

Se incluyeron pacientes de 2 a 14 años con diagnóstico de asma de, por lo menos, seis meses de evolución. Fue requisito que los enfermos presentaran un flujo espiratorio máximo (peak expiratory flow [PEF]) del 80% o más alto del valor esperado (este criterio, sin embargo, sólo fue aplicable en los enfermos de más de 7 años). Los pacientes debían estar sin tratamiento o estar tratados con agonistas beta 2 adrenérgicos de acción corta (BAAC) a demanda o CI en cualquier dosis. Además, los enfermos debieron reunir al menos uno de los siguientes tres requisitos: ellos o sus padres debían estar insatisfechos con la terapia antiasmática que recibían, debían rechazar el uso de CI o debían tener asma mal controlada a pesar del tratamiento en las seis semanas anteriores al estudio. Fue requisito que los pacientes presentaran asma no controlada, según las Canadian Asthma Consensus Guidelines de 2003.

El criterio principal de valoración fue el porcentaje de pacientes que alcanzó el control del asma, según el Asthma Control Questionnaire (ACQ) de 0.75 puntos o menos. Por lo tanto sólo se analizaron los enfermos que presentaron un puntaje basal del ACQ mayor de 0.75.

Todos los enfermos recibieron montelukast sódico, una vez por día a la noche, en dosis de 5 mg o 4 mg (en los pacientes de 6 a 14 años y de 2 a menos de 6 años, respectivamente); durante el estudio se permitió la utilización de BAAC como terapia de rescate.

Los cambios promedio en el ACQ en las semanas 4 y 12 (las diferencias de 0.5 puntos o más se consideraron clínicamente relevantes), los cambios en la calidad de vida de los padres, en las semanas 4 y 12, valorada con el Pediatric Asthma Caregivers Quality of Life Questionnaire (PACQLQ; las modificaciones de 0.7 puntos o más se consideraron clínicamente importantes), el nivel de satisfacción con la terapia, referido por los enfermos y los profesionales en escalas de Likert de 5 puntos y el porcentaje de enfermos en el grupo de terapia combinada en quienes se pudo disminuir la dosis de CI fueron criterios secundarios de valoración.

La dosis diaria de CI se clasificó según las pautas de la Global Initiative for Asthma (GINA) de 2006, es decir dosis bajas: 200 µg o menos de propionato de fluticasona por día o equivalentes; dosis intermedias: más de 200 a ≤ 500 µg por día de propionato de fluticasona o equivalentes y dosis altas: más de 500 µg diarios de propionato de fluticasona o equivalentes. Se tuvo en cuenta la adhesión a la terapia; los efectos adversos se analizaron según el sistema MedDRA.

Los valores basales y los registrados durante el estudio se compararon con pruebas de chi al cuadrado y de la t, según el caso. Se analizaron separadamente los pacientes de menos de 6 años y los enfermos de 6 años o más.

Resultados

En total, 420 enfermos con asma no controlada, según las Canadian Asthma Consensus Guidelines de 2003, completaron la valoración basal; el 21.9% de ellos (n = 92) tuvieron un puntaje basal en el ACQ de 0.75 o inferior. Por lo tanto, la población para el estudio estuvo integrada por 328 niños con ACQ > 0.75: 320 y 288 de ellos completaron las valoraciones de las semanas 4 y 12, respectivamente. En el 60.1% (n = 197) de los pacientes también se realizó una evaluación en la octava semana. Cuarenta pacientes interrumpieron el protocolo de manera prematura, diez de ellos por efectos adversos.

La edad promedio de los enfermos fue de 6.92 años; el 58.5% era de sexo masculino y el 63.7% era de etnia caucásica. Al inicio, 252 enfermos (76.8%) estaban tratados con CI e integraron el grupo de niños en quienes se agregó montelukast (CI/M), en tanto que los restantes 76 pacientes (23.2%) no utilizaban CI (grupo de monoterapia con montelukast [MM]). El 56.7% de los pacientes del grupo CI/M recibían dosis intermedias de CI.

Al inicio, el 82% de los enfermos presentaban síntomas nocturnos una vez o más por semana, el 75.3% refería síntomas diurnos cuatro días o más por semana y el 37.2% habían dejado de asistir al colegio, como consecuencia del asma.

El porcentaje global de pacientes que alcanzaron el control del asma (ACQ de 0.75 o menos) fue del 54.9% en la semana 4 y del 71.9% en la semana 12. Entre los niños de menos de 6 años, los porcentajes correspondientes fueron de 63.3% y 77.3%, en tanto que en los pacientes de 6 años o más, éstos fueron de 48.3% y 67.5% en el mismo orden. Los índices de control del asma fueron semejantes en ambos grupos de terapia.

El puntaje promedio del ACQ en la totalidad de la muestra disminuyó de 1.94 al inicio a 0.85 en la semana 4 y a 0.61 en la semana 12; los valores representaron cambios absolutos, estadísticamente y clínicamente significativos de -1.08 y -1.34 desde el inicio hasta las semanas 4 y 12, respectivamente (p < 0.001).

Entre los enfermos del grupo MM, el puntaje promedio del ACQ se redujo significativamente de 1.67 al inicio a 0.71 en la cuarta semana y a 0.50 en la semana 12; entre los pacientes tratados con CI/M, el puntaje disminuyó de 2.02 al inicio a 0.90 y 0.64, en ese orden.

Entre los niños de menos de 6 años y de 6 años o más, tratados con MM, el puntaje promedio del ACQ disminuyó de manera sustancial de 1.68 y 1.66 al inicio, a 0.79 y 0.64 en la semana 4 y a 0.54 y 0.47 en la semana 12, respectivamente, con cambios absolutos estadísticamente y clínicamente relevantes de -1.13 y -1.18, entre el inicio y la semana 12, en ese orden. Los mismos beneficios se observaron en los dos grupos de edad, del grupo de CI/M. En los niños de más de 7 años, el PEF mejoró significativamente de 253.9 l/min al inicio a 275 l/min a las 12 semanas de tratamiento (p < 0.001).

El puntaje promedio del PACQLQ en la totalidad de la muestra aumentó de 4.63 al inicio a 5.89 en la cuarta semana (cambio promedio de 1.55; p < 0.001) y a 6.28 (cambio promedio de 1.82; p < 0.001) en la semana 12.

En los enfermos del grupo MM, el puntaje promedio del PACQLQ aumentó de 5.34 al inicio a 6.32 en la semana 4 y a 6.51 en la semana 12; los cambios absolutos promedio de 0.98 en la cuarta semana y de 1.13 en la semana 12 fueron clínicamente (cambio > 0.7) y estadísticamente (p < 0.001) significativos.

En los enfermos que recibieron CI/M, el puntaje promedio del PACQLQ aumentó de 4.42 al inicio a 5.76 en la cuarta semana y a 6.21 en la semana 12, con cambios promedio absolutos de 1.34 y 1.78, respectivamente (p < 0.001). En los dos grupos terapéuticos se registraron cambios importantes en el dominio emocional y de las limitaciones para las actividades cotidianas del PACQLQ. Las modificaciones fueron semejantes en los dos grupos de edad.

Al inicio, el 54.9% de los enfermos refirieron estar insatisfechos o muy insatisfechos con el tratamiento antiasmático que recibían y el 12.8% estaba satisfecho o muy satisfecho. Luego de 4 y 12 semanas de terapia con montelukast, el 8.8% y 2.4% de los enfermos seguían estando insatisfechos o muy insatisfechos, en tanto que el 73.9% y el 85.3% refirieron estar satisfechos o muy satisfechos con el tratamiento.

Al inicio, el 74.6% de los profesionales estaban insatisfechos o muy disconformes con la terapia, mientras que el 4.6% estaba satisfecho o muy conforme. Luego de 4 y 12 semanas de terapia, los porcentajes fueron del 8.3% y 4.1% y del 66.6% y 87.8%, respectivamente. Los cambios fueron significativos en los dos momentos de valoración (p < 0.001) y en los dos grupos de edad.

En las semanas 4, 8 y 12, el 18.4%, el 25.2% y el 20% de los enfermos, respectivamente, pudieron reducir la dosis de CI, luego del agregado de montelukast. En esos momentos, los índices de adhesión a la terapia fueron del 91.6%, 93.6% y 92.2% en el mismo orden.

Durante el curso del estudio se registraron 182 efectos adversos no graves (EANG) en 112 pacientes (34.1%); el 86.3% de ellos se consideraron probablemente o definitivamente no relacionados con el tratamiento. Quince EANG motivaron la interrupción de la terapia en 12 enfermos (3.7%).

Se produjeron 25 EANG posiblemente, probablemente o definitivamente relacionados con el montelukast; los EANG más frecuentes, vinculados con el montelukast, fueron las pesadillas, el dolor abdominal, el insomnio y las cefaleas.

Tres enfermos presentaron efectos adversos graves: exacerbación asmática (n = 1), bronquitis (n = 1) y neumonía (n = 1). Ninguno de ellos se consideró vinculado con el tratamiento.

Discusión

Diversos trabajos clínicos controlados demostraron que el montelukast es eficaz para el tratamiento de los niños con asma. Sin embargo, la valoración de la utilidad y la seguridad de este fármaco en la práctica diaria es esencial para optimizar el abordaje de estos enfermos.

Los hallazgos del presente trabajo multicéntrico de observación de 12 semanas confirman la eficacia terapéutica del montelukast, en los niños con asma no controlada, asistidos en la práctica clínica rutinaria. La mayoría de los enfermos tratados con montelukast, en forma de monoterapia o como tratamiento combinado, lograron el control del asma. Se comprobaron descensos clínicamente y estadísticamente significativos de los puntajes del ACQ en las semanas 4 y 12 de terapia, en ambos grupos terapéuticos y en los enfermos de los dos grupos de edad. Los resultados coinciden con las observaciones referidas en revisiones sistemáticas y en los trabajos clínicos controlados.

El asma es la enfermedad crónica más frecuente de la infancia; se asocia con importante morbilidad y compromete el bienestar físico, emocional y social de los pacientes y de sus padres. Por lo tanto, la mejora de la calidad de vida de los enfermos y de las personas que los cuidan debe ser un objetivo primordial de cualquier tratamiento.

Luego de 12 semanas de terapia con montelukast se comprobaron mejoras sintomáticas significativas y beneficios importantes en la calidad de vida de los padres, valorada con el PACQLQ. Además, la mayoría de los enfermos y de los profesionales estuvieron satisfechos con la terapia con montelukast. Un hallazgo importante fue que al final del estudio, el 21.6% de los enfermos habían podido reducir la dosis del CI.

Conclusiones

Los resultados del presente trabajo indican que el montelukast, administrado de manera aislada o en combinación con CI, es eficaz y se tolera bien en los niños con asma no controlada.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría