Efectos del Montelukast Sódico en los Niños con Sibilancias

• TITULO : Efectos del Montelukast Sódico en los Niños con Sibilancias
• AUTOR : Zou Y, Zhang J, Guo Y y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical Efficacy of Montelukast Sodium in Treating Infantile Wheezing
• CITA : European Review for Medical and Pharmacological Sciences 18(6): 775-780 2014
• MICRO : En los pacientes con sibilancias, posteriores a la infección por el virus respiratorio sincicial, el tratamiento con montelukast durante 12 semanas se asocia con alivio sintomático, menor declinación de la función pulmonar y disminución del índice de aparición de asma.

Introducción 

Las infecciones agudas de las vías aéreas son la principal causa de sibilancias en los niños, y sobre todo en los lactantes. Los episodios agudos de sibilancias motivan consultas y tratamientos de urgencia, en tanto que las sibilancias recurrentes suelen predecir la aparición de asma. El virus respiratorio sincicial (VRS) es el agente viral involucrado con mayor frecuencia en los episodios recurrentes de sibilancias; recientemente se confirmó la relación entre la infección por VRS, el asma y las sibilancias. Incluso así, el tratamiento óptimo de las sibilancias recurrentes, posteriores a la infección por VRS, no se ha establecido.

El objetivo del estudio realizado por los autores, con 595 niños con episodios de sibilancias posteriores al diagnóstico confirmado de bronquitis capilar por VRS, internados entre 2001 y 2004, fue determinar la eficacia y seguridad del tratamiento con montelukast, en términos de la aparición de asma tres años más tarde.

Pacientes y Métodos

En el período de estudio, un total de 890 niños fueron internados en elTianjin Children’s Hospitalcon diagnóstico de bronquitis por VRS; 595 de ellos (333 varones) fueron asignados al tratamiento con montelukast. La edad promedio de los enfermos fue de 10.82 meses (edad mínima y máxima: seis meses y de tres años y dos meses, respectivamente). El grupo control estuvo integrado por 295 casos (142 varones) de 11.12 meses en promedio. Se tuvieron en cuenta los antecedentes familiares de asma (45.9%) y de eccema (64%), la presencia de rinitis alérgica (30.6%), los episodios recurrentes de sibilancias (40% de los casos), el recuento periférico de eosinófilos (el 23.9% tenía eosinofilia periférica) y los niveles séricos de IgE total (el 6.1% de los niños tenía niveles aumentados de IgE). La edad y el sexo no difirieron significativamente entre los grupos.

Se incluyeron niños de menos de dos años con antecedentes de infecciones agudas de las vías aéreas superiores en las tres semanas previas, pacientes que recibieron tratamiento en la sala de guardia por sibilancias en la semana anterior y niños internados por infección del tracto respiratorio inferior por VRS, confirmada por serología y estudio viral en las muestras nasofaríngeas. Los niños no debían haber recibido montelukast con anterioridad. Se excluyeron los pacientes con historia de episodios recurrentes de sibilancias.

Los pacientes del grupo activo recibieron 4 mg por día de montelukast, administrado por la noche, en tanto que los enfermos del grupo control fueron tratados con agonistas beta 2 adrenérgicos por vía inhalatoria (terbutalina, 2.5 mg según necesidad), durante 12 semanas. A las 4 y a las 12 semanas de terapia se valoraron el puntaje sintomático, la función respiratoria, la utilización de broncodilatadores de acción corta y el índice de cambio en el diagnóstico de asma infantil. Los principales parámetros pulmonares considerados fueron el tiempo hasta el flujo espiratorio máximo o el tiempo de espiración (time to peak tidal expiratory flow/time of expiration[TPTEF/TE]) y el volumen del flujo espiratorio máximo o volumen corriente (volumen of peak expiratory flow/tidal volumen[VPEF/VE]). Luego de un curso de terapia, los enfermos fueron controlados durante tres años.

En las semanas 4 y 12 se realizaron evaluaciones sintomáticas de las sibilancias, la tos y la tos y las sibilancias luego del ejercicio (movilidad) y durante el sueño; simultáneamente se efectuaron los estudios de función pulmonar. Se comparó el número de episodios de sibilancias por año, la cantidad de internaciones por año, el uso de broncodilatadores de acción corta de rescate por año, el porcentaje de niños con asma y la magnitud de la declinación de la función respiratoria, en porcentaje (TPTEF/TE y VPEF/VE), entre los dos grupos. Las comparaciones se realizaron con pruebas de lat y dechial cuadrado; debido a que la distribución de los datos no fue normal se aplicaron pruebas de Wilcoxon.

Resultados

El 42.2% de los pacientes del grupo activo (251 de 595) presentaron mejoría sintomática, el 44.6% (265 de 595) tuvieron mejoras de los síntomas de la rinitis alérgica, el 64.2% (382 de 595) tuvo reducción de los episodios estacionales de sibilancias y el 36.8% (219 de 595) de los pacientes con eccema presentaron mejoría de los síntomas. La utilización de broncodilatadores de acción corta se redujo en el 67.6% de los enfermos; la incidencia de efectos adversos fue de sólo 11%.

En las semanas 4 y 12 se observaron diferencias significativas en términos de las sibilancias, la tos, las sibilancias y la tos luego del ejercicio y la función pulmonar, respecto de los valores basales (p < 0.05). También se comprobaron mejoras en el número de episodios anuales de sibilancias, el número de días de internación, la cantidad de días con necesidad de utilización de medicación de rescate y la función respiratoria (p < 0.05). En el transcurso de los tres años de seguimiento se estableció el diagnóstico de asma en 63 pacientes del grupo activo (10.59%) y en 114 enfermos del grupo control (38.64%; chi al cuadrado = 38.3967; p < 0.05).

El tratamiento con montelukast se toleró bien; no se refirieron efectos adversos graves. La frecuencia de efectos adversos fue del 5.38% (n = 32 enfermos): ansiedad y excitación (n = 8), aumento de los niveles séricos de las enzimas hepáticas (n = 7), cefaleas (n = 4), diarrea (n = 2), enrojecimiento facial (n = 2), dolor abdominal (n = 2), eritema (n = 2), agravamiento de la tos (n = 2), mareos (n = 2) y pleurodinia (n = 1). Todos los efectos adversos fueron de intensidad leve y remitieron con la interrupción del tratamiento.

Discusión

La infección por VRS se asocia fuertemente con el asma; diversos estudios demostraron que alrededor del 30% de los lactantes presentan, al menos, un episodio de sibilancias en el transcurso del primer año de vida. Por lo general, estos eventos se relacionan con infecciones respiratorias virales o con la exposición al humo del cigarrillo. Asimismo, se estima que aproximadamente el 20% de los lactantes sufren enfermedades de las vías aéreas inferiores con sibilancias en los primeros 12 meses posteriores al nacimiento; el 60% de éstas obedecen a infección por el VRS, una de las infecciones más comunes del tracto respiratorio inferior en los niños de menos de seis meses. Sin embargo, el riesgo de sibilancias en relación con la infección por VRS, la incidencia de asma luego de ésta y la necesidad de indicar tratamiento preventivo siguen siendo temas de controversia. Por este motivo, en el presente estudio se evaluaron lactantes con diagnóstico confirmado de infección del tracto respiratorio inferior por VRS, con el propósito de comprender mejor las características clínicas de la enfermedad bronquial posinfección.

El 90.3% y el 91.9% (537 de 590 y 271 de 295, respectivamente) de los niños de los grupos activo y control, en igual orden, presentaron rasgos sugestivos de atopía, como eccema o dermatitis atópica. Los antecedentes familiares de asma también fueron comunes: 89.1% (530 de 595) en el grupo activo y 89.8% (265 de 295) en el grupo control. Cabe mencionar que si bien los resultados coinciden con los de algunas investigaciones previas, en distintos trabajos no se observaron correlaciones sustanciales entre la infección por VRS y los rasgos atópicos.

El tratamiento con montelukast alivió los síntomas en la fase aguda en el 42.2% de los pacientes y mejoró las manifestaciones de la rinitis alérgica, los episodios estacionales de sibilancias y el eccema en el 44.6%, 64.2% y 36.8% de los enfermos, respectivamente. Además, la administración de montelukast redujo la necesidad de utilización de medicación de rescate con beta dos agonistas de acción corta en el 67.6% de los enfermos (402 de 595 casos).

El índice de prevalencia de efectos adversos fue del 11%; en las valoraciones realizadas en las semanas 4 y 12 se observaron diferencias significativas en la frecuencia de sibilancias, tos y tos y sibilancias con la actividad física, y en la función pulmonar, respecto de los valores basales. En el transcurso del seguimiento de tres años se efectuó el diagnóstico de asma en el 10.59% y 38.64% de los lactantes de los grupos activo y control, respectivamente.

Los cisteinil leucotrienos (C-LT) son mediadores importantes en las sibilancias asociadas con las infecciones virales, de modo que el tratamiento con modificadores de los leucotrienos podría ejercer efectos preventivos. En un estudio previo, realizado en niños de 3 a 36 meses internados por bronquitis por VRS, se evaluó la eficacia del tratamiento con antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) sobre los cambios crónicos de las vías aéreas y la persistencia de los síntomas, en niños con sibilancias inducidas por virus. Respecto de la administración de placebo, el tratamiento con montelukast se asoció con un incremento significativo del número de días sin sibilancias, de modo de los ARLT podrían evitar eficazmente los episodios recurrentes de espasmo bronquial después de la infección aguda por el VRS.

La mayoría de los eventos de sibilancias en los niños se vinculan con infecciones virales. Si bien muchos pacientes sólo presentan espasmo bronquial de corta evolución (dos a tres días), otros pacientes, especialmente aquellos que presentan eccema o dermatitis atópica, tienen episodios repetidos que suelen motivar internaciones reiteradas. Las sibilancias son secundarias a la obstrucción bronquial, atribuible a la inflamación de las vías aéreas, el edema y el embolismo por mucosidad espesa. Los ARLT serían eficaces en este escenario al suprimir estos efectos. En comparación con el tratamiento con corticoides, la terapia con montelukast es más segura.

En el presente estudio clínico de diseño abierto se demuestra que el montelukast es eficaz para el tratamiento de las sibilancias asociadas con las infecciones virales. La administración de montelukast se asoció con alivio de los síntomas, mejoras de la función pulmonar y reducción del índice de asma infantil. El tratamiento se toleró bien. Los autores concluyen destacando que en los estudios futuros sería importante comparar la eficacia preventiva del uso de ARLT y de corticoides inhalatorios. Cabe agregar que los corticoides inhalatorios no suprimen la síntesis de leucotrienos. Además, debido a que la eficacia y la seguridad de estos fármacos en los niños varían considerablemente, el uso de otros medicamentos merece atención especial.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría