Seguridad y Eficacia de la Desvenlafaxina en la Prevención de la Recaída en el Trastorno Depresivo Mayor

• TITULO :  Seguridad y Eficacia de la Desvenlafaxina en la Prevención de la Recaída en el Trastorno Depresivo Mayor
• AUTOR : Rosenthal J, Boyer P, Tourian K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy and Safety of Desvenlafaxine 50mg/d For Prevention of Relapse in Major Depressive Disorder: A Randomized Controlled Trial
• CITA :  Journal of Clinical Psychiatry 74(2):158-166, Feb 2013
• MICRO : Eficacia y Seguridad de 50 mg/día de Desvenlafaxina para la Prevención de la Recaída en el Trastorno Depresivo Mayor: Estudio Controlado Aleatorizado

Introducción 

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad crónica con una alta tasa de recidiva si no es tratada adecuadamente. Más del 37% de los pacientes con TDM refiere la reaparición de los síntomas a los 12 a 18 meses, porcentaje que asciende al 85% pasados los 15 años. El riesgo de recaídas se reduce significativamente si el tratamiento con antidepresivos se sostiene más allá del episodio agudo. Diversos protocolos norteamericanos y europeos recomiendan continuar con el tratamiento farmacológico por al menos 4 meses para prevenir las recaídas; sin embargo, algunos estudios retrospectivos indicaron que, en la práctica, el tratamiento no llega a superar los 4 meses en el 30% a 50% de los pacientes, aunque con algunos psicofármacos (como la fluoxetina y el escitalopram) el porcentaje de tratamientos sostenidos por el tiempo mínimo recomendado suele ser mayor.

La desvenlafaxina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina aprobado para el tratamiento de pacientes adultos con TDM. La dosis terapéutica recomendada es de 50 mg/día, dado que no se aprecia mayor eficacia con dosis más altas.

El presente estudio a doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado calculó la eficacia a largo plazo de la dosis recomendada. Incluye una fase abierta de respuesta de 8 semanas y una fase abierta de estabilización de 12 semanas, previas al período a doble ciego de 6 meses. El objetivo fue comparar la eficacia y la seguridad a largo plazo de 50 mg/día de desvenlafaxina frente al placebo en pacientes con TDM que respondieron al tratamiento con la dosis recomendada de desvenlafaxina y se hallaban estables al momento del estudio.

Métodos

Se realizó un estudio aleatorizado, de grupos paralelos, controlado con placebo, a doble ciego, multicéntrico y de fase III. La incorporación de pacientes comenzó en junio de 2009 y finalizó en marzo de 2011. Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes.

Pacientes

Se incluyeron pacientes adultos (mayores de 18 años), de ambos sexos, en tratamiento ambulatorio por TDM, sin síntomas psicóticos, según los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Fueron excluidos los individuos que habían recibido tratamiento con desvenlafaxina en el pasado, tenían riesgo de suicidio según la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS, puntaje mayor de 3) o presentaban determinadas comorbilidades (trastorno obsesivo compulsivo, estrés postraumático, abuso de sustancias o enfermedades orgánicas).

Diseño del Estudio

El estudio incluyó un período de rastreo, un período abierto de tratamiento de 20 semanas (8 semanas de fase de respuesta y 12 de estabilización) y un período de extracción aleatoria, controlado con placebo, a doble ciego, de 6 meses. Los pacientes que pudieron alcanzar la fase de estabilización recibieron 12 semanas más de desvenlafaxina. Debieron completar la HDRS y la Clinical Global Impression (CGI) al inicio y en las semanas 1, 2, 3, 4, 6, 8, 12 ,16 y 20 del período abierto. Los pacientes que mostraron una respuesta estable luego de la semana 20 y con puntajes mayores de 16 en la HDRS y mayores de 4 en la CGI fueron incluidos en el período de tratamiento a doble ciego. Fueron asignados en forma aleatoria al tratamiento con placebo o con desvenlafaxina (50 mg/día).

El primer resultado para el estudio sobre la eficacia fue el tiempo hasta la recaída, que siguió el período a doble ciego y aleatorizado. La recaída se definió por la presencia de uno o más de los siguientes elementos: puntaje > 16 en la HDRS, interrupción por respuesta insatisfactoria, hospitalización por depresión, intento de suicidio o suicidio. La seguridad se midió en los períodos abiertos y a doble ciego mediante parámetros clínicos y de laboratorio.

Eficacia y Seguridad

Los análisis de eficacia se realizaron sobre todos los pacientes incluidos en forma aleatoria en la fase a doble ciego. La primera valoración de eficacia fue el análisis del tiempo hasta la recaída desde la aleatorización hasta la fase de tratamiento a doble ciego con desvenlafaxina, en comparación con placebo. El número necesario de pacientes a tratar (NNT) para la prevención de la recaída se calculó como la inversa de la diferencia del tiempo probable de recaída entre pacientes que recibieron placebo y los tratados con desvenlafaxina.

Los análisis de eficacia se realizaron sobre la población incluida en los períodos de tratamiento abierto y a doble ciego. Se generaron estadísticas descriptivas para signos vitales, valores de laboratorio y hallazgos en el electrocardiograma.

Resultados

Eficacia 

Los pacientes que recibieron tratamiento con 50 mg/día de desvenlafaxina mostraron un tiempo mayor hasta la recaída, en comparación con el grupo que recibió placebo. La probabilidad estimada de recaída en el grupo placebo fue del 30.3%, mientras que la del grupo de tratamiento con desvenlafaxina fue del 14.3%. El NNT basado en la probabilidad de recaída fue de 6. En ninguno de los dos grupos se registraron intentos de suicidio. El riesgo también fue menor entre los pacientes en remisión al inicio, respecto de los que no se encontraban en este estado.

Seguridad y tolerabilidad

El 70.4% de los pacientes en la fase abierta de respuesta refirieron efectos adversos, mientras que los porcentajes en la fase a doble ciego fueron de 57.2% en los pacientes que recibieron placebo y de 54.4% en aquellos tratados con desvenlafaxina. Algunos de los síntomas leves referidos fueron náuseas, cefaleas, boca seca, mareos, constipación, diarrea, somnolencia e hiperhidrosis. Entre los efectos adversos más graves se observaron ideaciones suicidas, conducta autodestructiva e intentos de suicidio.

Discusión

El presente estudio fue el primero en proveer información a largo plazo acerca de la eficacia de la dosis recomendada (50 mg/día) de desvenlafaxina. Este fármaco demostró su superioridad con respecto al placebo en cuanto al tiempo hasta la recidiva y la estabilización de los pacientes con TDM. La probabilidad de una recaída en los pacientes que recibieron placebo fue del doble con respecto a los asignados a desvenlafaxina (30.2% frente a 14.3%).

Con respecto a la seguridad de la droga y el alto nivel de tolerancia, el estudio coincidió con trabajos previos efectuados a corto y a largo plazo. La tasa de abandono debida a los efectos adversos fue baja en comparación con los estudios a largo plazo que utilizaron dosis mayores de desvenlafaxina. La tolerancia, especialmente en lo que respecta a la aparición de náuseas, fue mayor en la fase de estabilización; en esta última, el efecto adverso más común fueron las cefaleas.

Un punto fuerte del estudio fue la inclusión de una fase abierta de estabilización. El presente fue el primer estudio aleatorizado de extracción que evaluó la prevención de las recaídas. Los pacientes incluidos en el tratamiento a doble ciego mostraron buena respuesta, tanto en la fase aguda como a las 20 semanas. Es sabido que prolongar el tratamiento más allá de la fase aguda disminuye la tasa de recidivas. La proporción de recidivas con placebo frente a la droga activa fue de 2:1, coincidente con la de otros antidepresivos evaluados. No obstante, deben tenerse en cuenta algunas limitaciones del estudio. Se incluyeron pacientes de una población sana en términos generales, con diagnóstico primario de TDM; por lo tanto, los hallazgos no pueden generalizarse a una población más amplia, de pacientes depresivos, con otras características clínicas. Otra limitación posible tuvo que ver con el riesgo de interpretar los síntomas vinculados a la interrupción del tratamiento con síntomas de recidiva. También cabe señalar que la duración del estudio fue menor de un año (11 meses en total), por lo que parece necesario realizar seguimientos más prolongados, a fin de confirmar la seguridad y la eficacia de la dosis recomendada de desvenlafaxina. Finalmente, los criterios usados para definir la respuesta al tratamiento difirieron de los empleados en otros estudios similares.

Conclusión

El tratamiento a largo plazo y sostenido con 50 mg/día de desvenlafaxina redujo el riesgo de recidivas en pacientes con diagnóstico de TDM en comparación con aquellos pacientes que interrumpieron el tratamiento (grupo placebo). Según los investigadores, la relación riesgo-beneficio del uso de desvenlafaxina en la dosis recomendada para pacientes con TDM sigue resultando favorable.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría