Manejo de la Diabetes

• TITULO : Manejo de la Diabetes
• AUTOR : Garber A, Abrahamson M, Davidson M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : American Association of Clinical Endocrinologists’ Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013 Consensus Statement
• CITA : Endocrine Practice 19(S2), May 2013
• MICRO : Las modificaciones del estilo de vida son fundamentales en individuos con diabetes tipo 2, pero no se debe demorar la farmacoterapia por esta intervención, y el objetivo de hemoglobina glucosilada debe ser individualizado según varios factores, e idealmente su concentración debe ser < 6.5%. La selección de la farmacoterapia también debe ser adecuada a cada paciente, según el riesgo de hipoglucemia, la ganancia de peso y la seguridad cardiovascular, renal y hepática.

Introducción

Con el fin de ayudar a los clínicos a evaluar a los pacientes e indicar tratamientos basados en la evidencia, se diseñó un nuevo algoritmo para el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 considerando los riesgos y las complicaciones asociadas con esta enfermedad. El objetivo del control de la glucemia es reducir el riesgo de complicaciones microvasculares, pero también se incluye en la presente revisión información sobre la obesidad y la prediabetes como factores de riesgo de diabetes y de complicaciones macrovasculares. La alteración en las células beta del páncreas que provoca el mal control progresivo de la glucemia es un evento temprano, que puede incluso preceder al diagnóstico de diabetes.

Algunos de los temas que se incluyen en este artículo son obesidad, prediabetes, manejo de la hiperglucemia por modificaciones en el estilo de vida, farmacoterapia e insulina, manejo de la hipertensión arterial y la hiperlipidemia, y otras estrategias para reducir el riesgo.

Obesidad y Prediabetes

Existen determinantes genéticos, conductuales y ambientales para la obesidad, y esta enfermedad se asocia con alta morbimortalidad, por lo que se diseñaron estrategias de modificación del estilo de vida además de tratamientos médicos y quirúrgicos para manejarla. En todos los individuos con sobrepeso u obesidad que presenten diabetes tipo 2 o prediabetes se sugiere considerar la disminución de peso, dado que esta medida se asocia con menor glucemia, mejor perfil lipídico y menor presión arterial. Las comorbilidades relacionadas con la obesidad que mejor evolucionarán con las intervenciones médicas o quirúrgicas son la resistencia a la insulina, la enfermedad cardiometabólica y las consecuencias mecánicas del sobrepeso. La gravedad de estas complicaciones, en forma independiente del índice de masa corporal, debería guiar el tratamiento y la evaluación, con el establecimiento de objetivos terapéuticos y reevaluaciones periódicas que permitan modificaciones o intensificación de las medidas indicadas.

En todos los individuos con sobrepeso u obesidad se recomiendan cambios en el estilo de vida, y si además hay comorbilidades se sugiere agregar medicación para reducir el peso (como lorcaserina y la combinación de fentermina y topiramato de liberación prolongada) junto con estas medidas. Estos fármacos se asocian con una reducción de peso del 3.6% al 9.7%, en comparación con placebo tras un año de tratamiento, y mejoran los valores de presión arterial, la trigliceridemia, la sensibilidad a la insulina, el riesgo de progresión a diabetes y, en personas con diabetes tipo 2, el control de la glucemia y de los lípidos. Se debe considerar la cirugía bariátrica en pacientes con índice de masa corporal a partir de 35 kg/m² y comorbilidades, especialmente si no se logran los objetivos terapéuticos mediante otras formas de tratamiento.

Se denomina prediabetes al estado de insuficiencia de la compensación pancreática debido a la resistencia a la insulina, en general por sobrepeso u obesidad; este fenómeno se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Algunos criterios utilizados para el diagnóstico de este cuadro son la alteración de la tolerancia a la glucosa, la alteración de la glucemia en ayunas o el síndrome metabólico; estos fenómenos se asocian con cinco veces mayor riesgo de diabetes tipo 2 en el futuro.

El principal objetivo del tratamiento de la prediabetes es la reducción del peso, mediante modificaciones en el estilo de vida, farmacoterapia, cirugía o sus combinaciones. La reducción de peso se asocia con menor resistencia a la insulina y puede evitar la progresión a diabetes, además de mejorar los niveles de lípidos y la presión arterial, pero no es una medida dirigida contra la fisiopatogenia de la menor función de las células beta del páncreas. La metformina y la acarbosa son fármacos hipoglucemiantes que se relacionan con 25% a 30% menor riesgo de diabetes a futuro en pacientes con prediabetes, con buena tolerabilidad y seguridad, además de generar beneficios sobre el riesgo cardiovascular. Las tiazolidindionas se asocian con 60% a 75% de prevención de diabetes en pacientes con prediabetes, pero se asocian con mayor riesgo de efectos adversos, y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (glucagon like peptide [GLP-1]) serían similares, si bien no hay abundante información sobre su seguridad.

Farmacoterapia

Para manejar la glucemia en individuos con diabetes tipo 2 es necesario evaluar la edad, las comorbilidades y el riesgo de hipoglucemia de cada caso. El objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) debe ser ≤ 6.5% (excepto que esto se asocie con mayores riesgos, como la presencia de diabetes de larga duración en ancianos y adultos mayores con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, en quienes la mortalidad es mayor), y se debe hacer seguimiento regular de los pacientes para asegurar el mantenimiento de niveles adecuados de glucemia. La combinación de cambios en el estilo de vida y monoterapia con algún fármaco es la intervención ideal en sujetos con diabetes tipo 2 de inicio reciente o con hiperglucemia leve. El riesgo de hipoglucemia asociado con el uso de metformina es bajo, y este fármaco induce reducción de peso y tiene efectos hipoglucemiantes potentes con gran seguridad cardiovascular, si bien no se puede administrar a individuos con insuficiencia renal avanzada. Si esta estrategia no es eficaz se recomienda mantener la metformina y agregar otros fármacos, como insulina, o bien reemplazar la primera por agonistas de GLP-1 (muy eficaces, promueven la pérdida de peso con bajo riesgo de hipoglucemia y niveles estables de glucemia posprandial y en ayunas), inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (con efecto moderado y que no modifican el peso corporal ni se asocian con hipoglucemia, si bien en algunos individuos habría que usar dosis menores por su excreción renal) e inhibidores de la alfa glucosidasa (con baja eficacia, bajo riesgo de hipoglucemia y beneficios cardiovasculares, si bien los efectos adversos limitan su uso). Las tiazolidindionas (como la pioglitazona, con efecto potente, bajo riesgo de hipoglucemia y beneficios cardiovasculares, si bien el riesgo de fracturas, edema crónico, cáncer de vejiga e insuficiencia cardíaca limitan su uso), las sulfonilureas (potentes pero con baja durabilidad y riesgo moderado de hipoglucemia y aumento de peso) y las glinidas (secretagogos con efecto moderado y bajo riesgo de hipoglucemia) pueden ser utilizadas con precaución, puesto que se asocian con aumento del peso corporal, hipoglucemia y otros riesgos. En personas con valores de HbA_1c mayores de 7.5% o sin control adecuado con el uso de metformina se sugiere agregar otro fármaco a este último.

El colesevelam es un secuestrador de ácidos biliares que reduce la glucemia en forma moderada, no se asocia con hipoglucemia y reduce la concentración de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc), si bien puede aumentar la trigliceridemia y se asocia con efectos adversos gastrointestinales. La bromocriptina es un agonista del receptor de dopamina que reduce levemente la glucemia y no se relaciona con hipoglucemia, pero puede provocar náuseas e hipotensión ortostática, además de estar contraindicada en pacientes que reciben antipsicóticos. La canaglifozina es un inhibidor del cotransportador tipo 2 de sodio y glucosa que tendría efecto moderado de reducción de la HbA_1c, el peso corporal y la presión arterial, si bien podría asociarse con mayores niveles de LDLc. En sujetos con HbA_1c < 8.0% la adición de un tercer fármaco podría ser levemente eficaz, mientras que en quienes la concentración de esta proteína es > 9.0% se sugiere administrar además insulina. En estos pacientes se indica intensificar los cambios en el estilo de vida y el tratamiento para la obesidad.

En algunos individuos el riesgo de ciertos efectos adversos asociados con la medicación es mayor, por lo que es importante individualizar los tratamientos. En sujetos con mala función renal se debe limitar el uso (y ajustar las dosis) de fármacos como la metformina, los agonistas de GLP-1, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa, los inhibidores de la glucosidasa y las sulfonilureas. En casos con insuficiencia hepática grave el riesgo de hipoglucemia es mayor.

Insulina y presión arterial

En individuos con HbA_1c > 8.0%, uso de por lo menos dos antidiabéticos orales o que reciben agonistas del GLP-1, y en aquellos con diabetes tipo 2 de larga duración se sugiere agregar insulina basal una vez por día al tratamiento, con dosis ajustadas a intervalos regulares para mejorar el control de la glucemia sin riesgo de hipoglucemia. Se prefieren los análogos de la insulina basal en lugar de la insulina NPH, puesto que los primeros se asocian con concentración estable de insulina a lo largo del día y menos casos de hipoglucemia, en comparación con esta última. Las insulinas precombinadas permiten menor flexibilidad para la dosificación y se asocian con mayor riesgo de hipoglucemia. Si no hay control adecuado de la glucemia o los niveles de HbA_1c están por encima del 10%, el uso de bolos de insulina basales y en las comidas podría ser eficaz, y parece ser una estrategia segura con baja tasa de hipoglucemia. Entre 7% y 15% de los pacientes que reciben insulina presentan al menos un episodio al año de hipoglucemia, y en 1% a 2% de los casos ésta es grave. Esta complicación se asocia con 2 a 4 veces mayor tasa de mortalidad. La pramlintida es una incretina que se puede combinar con los esquemas de bolos de insulina, y favorece la secreción endógena de insulina (con menor glucemia basal y posprandial y bajo riesgo de aumento de peso o hipoglucemia). La pioglitazona puede ser utilizada con insulina pero se asocia con mayor riesgo de aumento de peso, mientras que las combinaciones de esta última con sulfonilureas se asocian con mayor peso y riesgo de hipoglucemia.

En pacientes con hipertensión arterial, además de diabetes tipo 2, el riesgo cardiovascular es mayor, por lo que se recomienda un objetivo de presión arterial < 130/80 mm Hg. La estrategia de reducción de la presión sistólica por debajo de 140 mm Hg se asocia con menor riesgo de nefropatía y de mortalidad por todas las causas, y si el objetivo de presión arterial es menor hay además menor riesgo de accidente cerebrovascular, pero el riesgo de efectos adversos graves es 40% mayor. La reducción de peso corporal puede mejorar la presión arterial (sin el requerimiento de agregar antihipertensivos), la restricción de sodio con suplementación con cloruro de potasio también es recomendable, el consumo moderado de alcohol se asocia con menor incidencia de enfermedad cardíaca y mortalidad cardiovascular y el ejercicio físico reduce la presión arterial, si bien el efecto es menor cuando además hay diabetes tipo 2. Los fármacos recomendados en estos casos son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueantes del receptor de angiotensina II, los betabloqueantes, los bloqueantes de canales de calcio y los diuréticos. Se sugiere iniciar la terapia con algún diurético de tipo tiazida, y considerar las comorbilidades para agregar otros fármacos. Si la presión arterial es mayor de 150/100 mm Hg se recomienda iniciar la terapia con dos fármacos, pero no combinar inhibidores de la angiotensina dado que se asocian con mayor riesgo de insuficiencia renal e hipercalemia.

Lipidos

En los pacientes con diabetes tipo 2 el riesgo de enfermedad cardiovascular es mayor, por lo que se sugiere controlar la dislipidemia, especialmente reducir la concentración de LDLc mediante medidas como el cese del hábito de fumar, el control de la hipertensión arterial y el aumento de la concentración de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc), además de la actividad física, el manejo del peso corporal y la alimentación sana. Las estatinas se asocian con menor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2, y si estos fármacos no son eficaces se sugiere intensificar el tratamiento o agregar compuestos como el ezetimibe (que además reduce el depósito hepático de colesterol, favorece la expresión de receptores de LDLc y reduce la trigliceridemia), los fibratos (que reducen la trigliceridemia), colesevelam, niacina (que se asocia con mayor concentración de HDLc y reduce el riesgo cardiovascular) y ácidos grasos omega 3 (que reducen el riesgo de mortalidad total, muerte súbita y enfermedad coronaria).

Conclusiones

Los autores concluyen que las modificaciones del estilo de vida son fundamentales en individuos con diabetes tipo 2, pero no se debe demorar la farmacoterapia por esta intervención. El objetivo de HbA_1c debe ser individualizado según varios factores, e idealmente la concentración no debe superar el 6.5%. La selección de la farmacoterapia también debe ser adecuada a cada paciente, según el riesgo de hipoglucemia, la ganancia de peso y la seguridad cardiovascular, renal y hepática.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología