Riesgo Aumentado de Fracturas en la Diabetes Tipo 1

• TITULO : Riesgo Aumentado de Fracturas en la Diabetes Tipo 1
• AUTOR : Shah V, Shah C, Snell-Bergeon J
• TITULO ORIGINAL : Type 1 Diabetes and Risk of Fracture: Meta-analysis and Review of the Literature
• CITA :  Diabetic Medicine 32(9): 1134-1142, Sep 2015
• MICRO : Los resultados del presente metanálisis indican que la diabetes tipo 1 parece asociarse con un riesgo aumentado de fracturas de cualquier tipo, tanto en los hombres como en las mujeres.

Introducción

Las fracturas osteoporóticas conllevan una morbilidad y mortalidad significativas, a la vez que la densidad mineral ósea (DMO) disminuida es un factor de alto riesgo. La DMO disminuida se observa en las mujeres posmenopáusicas y en sujetos con alteraciones de la homeostasis de la glucosa, como la diabetes (DBT) tipo 1 (DBT1), que también modifican la estructura del hueso. La mayoría de los estudios demostraron una disminución en la DMO en la DBT1 y esta enfermedad se asoció con un riesgo 2 a 6 veces más alto de fracturas, especialmente de caderas. El riesgo de fracturas de la DBT1 es superior al observado en la DBT2, aun después del ajuste por múltiples variables como la edad, el sexo, la duración de la DBT y las complicaciones de la enfermedad. La principal estrategia para prevenir las fracturas osteoporóticas se basa en la pesquisa oportuna y en el tratamiento temprano. Al respecto, para minimizar la morbilidad y mortalidad relacionadas con las fracturas, las normas de la National Osteoporosis Foundation recomiendan la indagación de osteoporosis en la población general para todas las mujeres de 65 años o más y los hombres de 70 años o más. Por su parte, las normativas de la Preventive Services Task Force de los EE.UU., lo hacen sólo para las mujeres. Según los autores, no hay normas o recomendaciones sobre la pesquisa de osteoporosis en las personas con DBT1, a pesar de las investigaciones existentes sobre su asociación con un alto riesgo de fracturas, aunque no provengan de estudios prospectivos grandes. El objetivo de los investigadores fue realizar una reseña sistemática y metanálisis de los ensayos de observación para determinar la asociación entre la DBT1 y las fracturas y, específicamente, si existe una diferencia en el riesgo de fracturas de columna y cadera y entre hombres y mujeres.

Métodos

Se siguió un protocolo estandarizado para efectuar el metanálisis y se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos Medline y Embase de los artículos publicados en idioma inglés entre 1990 y julio de 2014 sobre la asociación entre la DBT1 y el riesgo de fracturas. También, se realizó una búsqueda de los resúmenes de los congresos científicos anuales a partir de 2005 de diversas sociedades especialidades en DBT y metabolismo mineral y óseo, así como de las referencias bibliográficas de los estudios incluidos. Dos de los autores en forma independiente se encargaron de la revisión de los artículos de interés y se procedió a su inclusión en el análisis después de llegar a un acuerdo; las desavenencias se resolvieron con la opinión de un tercer autor. Para la definición de fracturas osteoporóticas graves se utilizaron los criterios de la National Osteoporosis Foundation. De cada ensayo se extrajo la siguiente información: nombre del primer autor, año de publicación, país, criterios utilizados para la definición de DBT1, número de personas con DBT1 y número de controles, incidencia de fracturas entre aquellas con DBT1 y los controles y sitios de fracturas. El tercer autor verificó los datos extraídos. La calidad metodológica de los ensayos incluidos se evaluó mediante la escala de Newcastle–Ottawa. Todos los datos se presentaron como riesgo relativo (RR), con los intervalos de confianza del 95% (IC); la heterogeneidad se evaluó mediante el estadística I². El sesgo de publicación se determinó mediante un gráfico en embudo y pruebas de correlación de rangos ajustadas. Todas las pruebas estadísticas fueron de 2 colas y se consideró significativo un valor de p < 0.05. Por último, se realizaron análisis preespecificados de subgrupo.

Resultados

De 324 publicaciones y 23 resúmenes, se incluyeron en el análisis 14 estudios (13 publicados y 1 presentado en un congreso científico). De los 14 ensayos, 6 fueron de cohorte, 7 transversales y 1 de casos y controles; sólo 3 fueron de cohorte prospectivos. Cuatro investigaciones se realizaron en poblaciones estadounidenses, 9 en europeas. Ninguno de los estudios estratificó las fracturas por raza y todos, excepto 4, informaron la definición utilizada de DBT1. La calidad de las investigaciones fue heterogénea; 6 estudios fueron de alta calidad (escala de Newcastle–Ottawa). En 10 de los 14 trabajos, el criterio principal de valoración correspondió a las fracturas.

Se encontraron 2066 eventos de fracturas en 27 300 pacientes con DBT1 (7.6%), en comparación con 136 579 fracturas en 4 364 125 personas sin DBT (3.1%). El RR ajustado de fracturas en los individuos con DBT1 fue de 3.16 (IC 95%: 1.51 a 6.63; p = 0.002), en comparación con aquellos sin la enfermedad. Hubo una elevada heterogeneidad entre los estudios (I² = 98.25, p < 0.001).

Los diversos análisis de sensibilidad demostraron que los pacientes con DBT1 tuvieron un riesgo entre 2 y 4.45 veces más alto de fracturas en comparación con las personas sin la enfermedad.

El RR agrupado de fracturas de cadera fue de 3.78 (IC 95%: 2.05 a 6.98; p < 0.001) y el de fracturas de columna de 2.88 (IC 95%: 1.71 a 4.82; p < 0.001) en los pacientes con DBT1, en comparación con los individuos sin la enfermedad.

El RR para cualquier fractura fue 4 veces más elevado en las mujeres con DBT1 en comparación con aquellas sin la enfermedad (RR 4.10, IC 95%: 1.79 a 9.38; p < 0.001), mientras que en los hombres con la enfermedad fue aproximadamente 2 veces más alto (RR 1.79, IC 95%: 1.38 a 2.33; p < 0.001). El riesgo de fracturas de cadera y de otros sitios diferentes también fue superior en hombres y mujeres con DBT1 comparado con aquellos sin la enfermedad (4.05 y 1.73, respectivamente, para los hombres con DBT1 y 5.19 y 2.65, en el mismo orden, para las mujeres con la enfermedad). El RR agrupado para cualquier tipo de fracturas en las personas con DBT1, en comparación con aquellas sin la enfermedad fue más alto, independientemente si los ensayos se realizaron en poblaciones estadounidenses (RR 5.89, IC 95%: 4.05 a 8.58; p < 0.001) o europeas (RR 2.25, IC 95%: 0.89 a 5.62; p = 0.08). No se observaron sesgos de publicación y los gráficos en embudo mostraron asimetría mínima.

Discusión y Conclusión

Comentan los autores que los resultados de su metanálisis indican que la DBT1 se asoció con un riesgo 3 veces más alto de fracturas. El RR de fracturas de cadera fue 3.78 veces más elevado y el de columna lo fue 2.88 veces más en los pacientes con DBT1, en comparación con las personas sin la enfermedad. El riesgo de fracturas de cadera fue 5 veces más alto en las mujeres con DBT1 y 4 veces más en los hombres con dicha enfermedad. El riesgo de fracturas en los pacientes con DBT1 fue superior, tanto en las poblaciones estadounidenses como europeas.

La DBT1 se asoció con un riesgo de fracturas de cualquier tipo 3 veces más alto, que persistió aun después del análisis de sensibilidad que incluyó estudios de cohorte y de alta calidad. Todavía se desconoce el por qué de la asociación entre osteoporosis y riesgo de fracturas en las personas con DBT1 y parecen intervenir múltiples factores. Entre los factores se citan la menor DMO en niños y adolescentes con DBT1, con posibles consecuencias en etapas ulteriores de la vida; el control glucémico inadecuado y la mayor duración de la enfermedad, que se asociaron con DMO disminuida y riesgo aumentado de fracturas en algunas investigaciones; la deficiencia de insulina y el riesgo aumentado de enfermedades autoinmunes en la DBT1 como la enfermedad celíaca, que es un factor de riesgo independiente de fracturas.

Los autores consideran que la DBT1 en hombres y mujeres debe considerarse como un factor de riesgo de fracturas y en ellos debe realizarse la pesquisa de la osteoporosis.

La principal limitación de esta investigación fue que los estudios incluidos en el metanálisis fueron de observación y los hallazgos deben interpretarse con precaución. No obstante lo cual, consideran que su estudio conlleva consecuencias clínicas y para la investigación como la posibilidad de incluir en la pesquisa de osteoporosis tanto a los hombres como a las mujeres con DBT1. Es necesaria la realización de ensayos prospectivos epidemiológicos para poder recomendar la pesquisa de osteoporosis en las personas con DBT1 a una menor edad que la incluida en las recomendaciones actuales para la población general.

En conclusión, los resultados del presente metanálisis indican que la DBT1 parece asociarse con un riesgo aumentado de fracturas de cualquier tipo, tanto en los hombres como en las mujeres. Deben realizarse estudios prospectivos grandes para confirmar estos hallazgos.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Traumatología