Beneficios de la Combinación de Memantina e Inhibidores de la Colinesterasa en Pacientes con Enfermedad de Alzheimer

• TITULO : Beneficios de la Combinación de Memantina e Inhibidores de la Colinesterasa en Pacientes con Enfermedad de Alzheimer
• AUTOR : Gareri P, Putignano D, Putignano S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Retrospective Study on the Benefits of Combined Memantine and cholinEsterase inhibitor treatMent in AGEd Patients affected with Alzheimer’s Disease: The MEMAGE Study.
• CITA : Journal of Alzheimer’s Disease (JAD) 41(2):633-640, Mar 2014
• MICRO :  La enfermedad de Alzheimer es un trastorno neurodegenerativo cuya prevalencia aumenta a medida que lo hace el envejecimiento de la población. Es necesario contar con estrategias terapéuticas efectivas para los pacientes con esta enfermedad. La combinación de memantina e inhibidores de la colinesterasa puede ser de utilidad al respecto.

Introducción y Objetivos

La enfermedad de Alzheimer (EA) es una entidad cuya prevalencia creciente se correlaciona con el envejecimiento de la población y coincide con un proceso de neurodegeneración progresiva. La carga provocada por la EA es significativa tanto para los familiares de los pacientes como para la comunidad. El diagnóstico y el tratamiento oportunos y apropiados resultan fundamentales para disminuir la progresión y mejorar la calidad de vida de los pacientes con EA.

El tratamiento de los pacientes con EA leve a moderada consiste en la administración de inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAChE) como el donepecilo, la rivastigmina y la galantamina y del antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) memantina. Ambos tipos de fármacos resultan eficaces para la monoterapia sintomática de los pacientes con EA. No obstante, se informó que los IAChE y la memantina pueden tener un efecto sinérgico. Los resultados de los estudios disponibles al respecto permiten indicar un beneficio sistemático y sostenido ante la combinación de ambos tipos de drogas en comparación con la monoterapia con IAChE en casos de EA moderada a grave. Los beneficios del tratamiento combinado tuvieron lugar en términos cognitivos, funcionales y conductuales, así como al evaluar el estado global de los pacientes. Además, el perfil farmacológico de los IAChE y la memantina permite combinarlos de manera segura.

En el presente estudio se evaluaron los efectos del tratamiento complementario con 20 mg/día de memantina en pacientes con EA tratados con un IAChE.

Métodos y Pacientes

Participaron 240 pacientes ambulatorios con EA, de 60 a 93 años, en su mayoría de sexo femenino. Todos recibían tratamiento con dosis máximas toleradas de rivastigmina, donepecilo o galantamina y presentaban un empeoramiento cognitivo y conductual. Por este motivo, requirieron el agregado de 20 mg/día de memantina. Las evaluaciones se llevaron a cabo al inicio del estudio y luego de 3 y 6 meses de tratamiento. Las herramientas empleadas incluyeron la Mini-Mental State Examination (MMSE), las escalas Activities of Daily Living (ADL) e Instrumental Activities of Daily Living (IADL), el Neuropsychiatric Inventory (NPI) y la Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). La seguridad del tratamiento fue valorada según la aparición de eventos adversos.

La mayoría de los pacientes recibían donepecilo, en tanto que el IAChE administrado con menor frecuencia fue la galantamina. La memantina se agregó al tratamiento en dosis crecientes hasta alcanzar la dosis final deseada de 20 mg/día. El parámetro principal de evaluación fue la mejora del funcionamiento cognitivo, evaluado mediante la MMSE, frente al agregado de memantina. En segundo lugar se consideraron los efectos del tratamiento sobre las demás escalas y la seguridad y tolerabilidad del tratamiento combinado.

Resultados

El 7.1% de los pacientes interrumpió el tratamiento durante el período de observación. Las suspensiones vinculadas con la aparición de eventos adversos tuvieron lugar en el 5.4% de los casos. Las comorbilidades más frecuentes observadas entre los pacientes con EA fueron la hipertensión arterial y la artrosis, en tanto que los fármacos empleados en forma concomitante con mayor frecuencia fueron los de acción cardiovascular. El tratamiento con antidepresivos y antipsicóticos tuvo lugar en el 40% y el 18.3% de los casos, respectivamente.

El puntaje de la MMSE aumentó significativamente a los 6 meses, en comparación con lo observado a los 3 meses de seguimiento, en tanto que el resultado de la escala IADL aumentó significativamente desde el inicio hasta los 6 meses de seguimiento. No se observaron cambios significativos del puntaje de las escalas ADL y CIRS. El resultado del NPI mejoró en forma significativa a los 3 y 6 meses de seguimiento. Dicha mejora tuvo lugar especialmente al evaluar la irritabilidad y la agitación y pudo apreciarse en el 80% de los pacientes. Los beneficios del tratamiento sobre los resultados del NPI pudieron apreciarse aun al considerar los efectos del tratamiento antipsicótico.

El tratamiento con donepecilo y memantina se asoció con un aumento del puntaje total promedio de la MMSE entre el inicio y el final del período de seguimiento. No se observaron cambios significativos al respecto al evaluar los resultados del tratamiento con rivastigmina y memantina. Las diferencias de puntaje de la MMSE entre ambos grupos fueron significativas a los 3 y 6 meses de seguimiento. Los grupos no difirieron significativamente en cuanto al puntaje total promedio de las escalas ADL y CIRS. El 4.1% y 2.9% de los pacientes tratados con memantina o con un IAChE interrumpieron dicho tratamiento debido a la aparición de eventos adversos. Los más frecuentes fueron la agitación y la constipación. La suspensión del tratamiento se vinculó con la aparición de agitación, constipación, bradicardia, hipotensión e hipertensión arterial. Los grupos no difirieron en cuanto al empleo de otras drogas o la presencia de comorbilidades.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, el tratamiento combinado con memantina e IAChE resulta eficaz en pacientes ancianos con EA. Los beneficios terapéuticos tuvieron lugar especialmente sobre el funcionamiento cognitivo. No obstante, la aplicación del NPI permitió apreciar una disminución del nivel de agitación, agresividad e insomnio. Por el contrario, no se observaron mejoras significativas en el resultado de otras escalas. Hasta el momento no se cuenta con información suficiente sobre la administración de antipsicóticos a largo plazo a pacientes con agitación y agresión asociadas con la demencia. La memantina podría ser una alternativa terapéutica viable en dichos casos gracias a su efecto sobre la neurotransmisión glutamatérgica.

La combinación de memantina y donepecilo resultó superior en comparación con la combinación de memantina con rivastigmina. No obstante, la información disponible sobre los beneficios del tratamiento combinado con memantina e IAChE es heterogénea. Además, hasta el momento no se cuenta con información sobre las diferencias de eficacia y seguridad entre los IAChE. Puede sugerirse que la combinación de memantina con un IAChE resulta segura y bien tolerada.

Entre las limitaciones del presente estudio los autores mencionan su diseño abierto, el periodo breve de observación, el escaso número de pacientes y la ausencia de un grupo control. Es necesario contar con información adicional para obtener conclusiones definitivas sobre las características del tratamiento combinado con memantina e IAChE en caso de EA.

Conclusión

El agregado de memantina al tratamiento con IAChE de los pacientes ancianos con EA puede disminuir el deterioro cognitivo y prevenir la aparición de agitación y agresividad.

Especialidad: Bibliografía - Neurología